溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）亦称为非特异性溃疡性结肠炎，与克罗恩（Crohn disease，CD）病一起统称为炎症性肠病，是一种原因不明的结直肠炎性疾病，病变以肠黏膜为主，常伴有糜烂和浅表溃疡。临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。本病可发生于任何年龄，但高峰为20～40岁。发病率无性别差异。在我国较欧美少见，近年患病率有明显增加。
【病因与发病机制】
病因尚未完全明确。多认为可能与免疫机制异常及遗传因素有关。
1.免疫异常 免疫系统在肠道炎症发生中发挥重要作用。常出现抗结核抗体、免疫复合物及细胞免疫异常，这可能与肠黏膜的正常防御作用削弱，致使免疫调节失常有关。除了特异性免疫细胞外，肠道的非特异性免疫细胞及非免疫细胞如上皮细胞、血管内皮细胞等亦参与免疫炎症反应。免疫反应中释放出各种导致肠道炎症反应的免疫因子和介质，还有许多如反应性氧代谢产物和一氧化氮等损伤肠上皮的物质参与。本病同时可有自身免疫性肠外表现。
2.遗传因素 本病病人血缘家族成员发病率较高，种族间发病有明显差异。系统的家系调查，血缘家族的发病率较高，5%～15%病人的血缘亲属患有本病。近年来基因的研究，发现了不少可能与其相关的染色体上的易感区域及易感基因。目前认为，该病不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病。
3.感染因素 本病发病中微生物的作用日益受到重视，但迄今未能直接找到某一特异微生物病原与其有恒定关系。有观点认为是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的。抗生素或微生态制剂对某些病人有益。
4.环境因素 本病发病率持续增高，多发生在社会经济高度发达的地区，如北美、北欧，现日本、南美增加，反映环境因素重要的变化。
【病理改变】
病变位于大肠，主要累及直肠与乙状结肠，可波及降结肠，少数累计全结肠及末段回肠。多为连续性弥漫性分布，炎症多局限于黏膜或黏膜下层。有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。黏膜充血水肿、灶性出血、变脆、形成浅小不规则溃疡，继则溃疡增大，呈椭圆形沿肠纵轴发展，可融合成广泛不规则的大片溃疡。少数重症溃疡可以累及肌层和浆膜层，可发生中毒性巨结肠及急性穿孔。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，新生肉芽组织增生可形成炎性息肉，肠壁增厚肠腔狭窄，少数可以癌变。
【临床表现】
多数起病缓慢，病程呈持续性或活动期与缓解期交替，可迁延数年至十余年。少数急性起病。初发或复发常有一定的诱因，精神创伤、饮食失调、劳累和感染等。临床表现与病程长短、病变范围、病期早晚及有无并发症等有关。
1.消化系统表现
（1）腹泻：一般均有腹泻。腹泻程度轻重不一，轻者每日2～4次，或腹泻与便秘交替出现。重者排便频繁，每日数十次。粪质呈糊状及稀水状，混有黏液、脓血，也可只排黏液、脓血而无粪质。血性黏液便几乎成为活动期的必有症状，也常为轻型的惟一表现。腹泻常伴有里急后重感，偶尔有便秘。
（2）腹痛：轻者或缓解期可无痛或仅有腹部不适。一般轻至中度腹痛，其性质多为隐痛、钝痛少数呈痉挛性痛，常局限于左下腹，亦可波及全腹，有疼痛-便意-便后缓解的规律。疼痛可向腰背部放射，也可伴有肛门灼痛。并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。常有腹胀不适，严重者有食欲缺乏、恶心、呕吐。
（3）体征：轻者可无任何体征或有下腹轻度压痛，有时可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。重症和暴发型病人有明显鼓肠、腹肌紧张、压痛和反跳痛。
2.全身表现 少数病人可有低或中度发热，重症可有高热、心动过速、衰弱、消瘦、贫血、水与电解质平衡失调、营养不良等表现。
3.肠外表现 系指肠道外其他系统病损的表现，如关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎和肝硬化等。
【临床分型】
1.临床类型 按临床经过分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性暴发型。无既往史的首次发作为初发型；急性暴发型偶见，起病急骤，消化系统与全身表现严重，腹部体征明显，易并发中毒性结肠扩张、急性结肠穿孔、败血症等并发症。各型可相互转化。
2.病情程度
（1）轻度：腹泻每日3次以下，便血轻或无，无发热、脉速和贫血，血沉正常。
（2）重度：腹泻每日6次以上，有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次／min、血红蛋白＜100g／L、血沉＞30mm／h。
（3）中度：介于轻度和重度之间。
3.病变范围 按病变范围分直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、右结肠炎、区域性结肠炎和全结肠炎。
4.病情分期 分为活动期、缓解期。
【辅助检查】
1.血液检查 可有贫血，由慢性失血和营养不良引起；急性期白细胞计数增多，红细胞沉降率增快。严重者可有血清白蛋白和钾、钠、氯降低。
2.粪便检查 常有黏液脓血便，显微镜检查有红、白细胞及巨噬细胞。反复检查无特异性病原体。
3.结肠镜检查 是本病诊断与鉴别诊断的最重要检查，可直接观察肠黏膜变化，病变范围，取活组织病理检查。内镜下改变有：①肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清或消失，表面颗粒状，脆性增加，触之易出血；②常有糜烂及浅小溃疡，重症溃疡较大，多发性散在分布，可融合成片，表面附着黏液脓性分泌物；③慢性病变肠壁增厚，结肠袋消失，肠腔狭窄及假息肉形成，可见桥状黏膜。对重症病人进行检查应慎防肠穿孔。
4.X线钡剂灌肠检查 气钡双重对比造影有利于观察黏膜象。①急性期因黏膜水肿而黏膜粗大紊乱和（或）颗粒样改变。②有溃疡时肠壁边缘呈毛刷状或锯齿样；有炎性息肉时可见圆形或卵圆形充盈缺损。③肠壁纤维组织增生时，结肠袋消失，肠腔变狭，肠壁变硬呈铅管状。重症及暴发型不宜做此检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
【并发症】
1.中毒性巨结肠（toxic megacolon） 发生于重症和暴发型病人。国内发病率约为2.5%。国外报道发生率为5%。常见诱因有低钾血症、使用抗胆碱药物不当和钡剂灌肠等。为病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张。临床表现为急骤病情恶化，毒血症明显，脱水和电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失等。本并发症预后差，易引起急性肠穿孔。
2.直肠结肠癌变 主要见于重症病变累及全结肠和病程漫长的病人。国外有报道起病20年和30年后癌变率为7.2%和16.5%。
3.其他 可发生肠穿孔、出血、梗阻，偶见瘘管形成、肛周脓肿。
【诊断】
根据腹泻、腹痛、黏液脓血便、反复粪便检查无病原体，若能排除结肠感染和其他非感染性疾病后，可诊断本病。在排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断。
（1）根据临床表现、结肠镜所见①②③三项中之一和（或）黏膜活检可以诊断本病。
（2）根据临床表现、钡剂灌肠所见①②③三项中之一项，可以诊断本病。
（3）临床表现不典型而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病。
（4）临床表现有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无改变者，应列为“疑诊”随访。
一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。
【鉴别诊断】
1.慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢史，腹泻可呈持续性或间歇性，也可腹泻与便秘交替，粪便脓血状伴有里急后重；粪便在显微镜下可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞；粪便或结肠镜检查取黏液脓性分泌物可培养出痢疾杆菌；抗生素治疗有效。
2.慢性阿米巴痢疾 腹泻反复发作，常伴有脐周和左下腹隐痛；粪便呈糊状，带血与黏液，显微镜下可见大量红细胞；结肠镜检查可见溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜正常；新鲜粪便、结肠镜取活组织或渗出物可查到阿米巴滋养体或包囊；抗阿米巴治疗有效。
3.克罗恩病 腹痛较重，常伴发热，一般无黏液脓血便及里急后重；结肠镜检查可见病变主要位于结肠近端及回肠末端，黏膜慢性炎症，呈铺路卵石样改变，沟槽样溃疡，病变肠段间黏膜正常；活检主要为全肠壁性肉芽肿性炎症，X线钡剂检查肠段呈节段性改变，肠腔狭窄及瘘管形成。一般认为两者是同一疾病的不同亚类。
4.结肠癌 多见于中年以上病人，早期表现为大便习惯改变，出现便秘或腹泻，或腹泻与便秘交替；粪便带血或黏液，晚期则出现腹块、贫血、消瘦、恶病质等；钡剂灌肠有肿瘤征象；直肠指检或结肠镜检查发现肿瘤，取活组织病理检查可见癌细胞。
5.肠易激综合征 常伴有全身神经官能症，粪便中可有大量黏液但无脓血，镜检仅有少许白细胞，肠镜与钡剂灌肠检查无器质改变。
【治疗】
治疗原则是控制发作，防止并发症，预防复发。
1.一般治疗 急性发作期，尤其是重症和暴发型病人应及时纠正水与电解质平衡紊乱，加强全身支持治疗，给予易消化、少渣、营养丰富的饮食。贫血或低蛋白血症时可输血或血浆白蛋白，病情严重时，可给予静脉内高营养。腹泻、腹痛明显时，可对症治疗，应慎用解痉药，须防诱发中毒性巨结肠。
2.水杨酸制剂 首选水杨酸偶氮磺胺吡碇（简称SASP），本药在肠内分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，前者是有效成分，能消除结肠炎症。适用于轻、中度病人或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。用法：发作期4～6g／d，分4次口服，缓解后改为2g／d，分2次口服。病情较轻的初发型，如病情控制比较顺利，可维持治疗，疗程一般认为至少要维持3年。主要不良反应有恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少、溶血等。不能耐受SASP者，可用5-ASA类制剂替代，维持剂量为2g／d。新5-ASA缓释制剂奥沙拉秦、美沙拉秦和巴柳氮在肠道中缓慢释放，保持在回肠与结肠有效浓度，效果较好。
3.肾上腺皮质激素 适用于重症或暴发型病人。常用地塞米松5～10mg或氢化可的松200～300mg，静脉滴注，1次／d，1周后改为泼尼松10～15mg，4次／d，病情控制后药量递减，逐渐停药。维持治疗或停药后可给予SASP，以防复发。
4.灌肠疗法 病变局限于直肠、乙状结肠时，可给予灌肠治疗，方法：地塞米松5mg或半琥珀酸钠氢化可的松100mg，5-ASA 1～2g加生理盐水100ml，保留灌肠，每晚1次，好转后改为每周2～3次，疗程1～3个月。可加用硫糖铝或麦滋林-S或中药锡类散等灌肠。也可用布地奈德泡沫灌肠剂，每晚1次。亦可用对氨水杨酸2g于60ml水中保留灌肠，疗效同5-ASA。
5.抗生素 对重症、暴发型或有瘘管、脓肿等应抗菌治疗，可用广谱抗生素，静脉给药，也可合用甲硝唑。
6.免疫抑制药 硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于反复发作，水杨酸偶氮磺胺吡啶和激素治疗无效者或激素依赖的慢性持续型病例。
7.手术治疗 为并发癌变、大出血、肠穿孔、脓肿与瘘管形成或中毒性巨结肠经内科治疗无效时，可考虑手术治疗。
【预防】
（1）避免诱发因素养成良好的饮食卫生习惯，勿进不洁食物，避免精神刺激与过度劳累，积极治疗肠道微生物感染。
（2）预防并发症患本病者，主要预防并发症。重症和暴发型病人禁用或慎用抗胆碱能药物，及时纠正低钾血症，结肠镜检查或钡剂灌肠检查应在病情稳定后进行。
（贾红玲）
【思考题】
1.简述溃疡性结肠炎的临床分型。
2.简述溃疡性结肠炎的治疗原则和方法。
3.肠镜下，溃疡性结肠炎主要特征有哪些？
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