第章急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐及血淀粉酶增高为特点。轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）。以胰腺水肿为主，预后良好；重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。胰腺出血坏死，并发症多，病死率高。

【病因】

引起急性胰腺炎的病因较多，常见的病因有胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食。

1.胆道疾病　胆石症、胆道感染和胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症更多见。由于在解剖上70%～80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，将会导致胰腺炎与胆管炎，即“共同通道学说”。其他机制还有①梗阻：胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等导致壶腹部狭窄和（或）Oddi括约肌痉挛，造成胆汁逆流入胰管；②Oddi括约肌功能不全：胆石等移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管；③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素，溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶。

2.胰管阻塞　胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，当胰液分泌旺盛时胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质引起急性胰腺炎。胰腺分离（系胰腺胚胎发育异常）时副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液，因其相对狭窄而引流不畅。

3.大量饮酒和暴饮暴食　大量饮酒可导致：①乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压增加；③长期酒癖者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，引发急性胰腺炎。

4.腹部外伤或手术　腹腔胆胰或胃手术、腹部顿挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与血液供应；十二指肠镜下胰胆管造影（ERCP），因重复注射造影剂或注射压力过高，可并发胰腺炎。

5.内分泌与代谢性疾病　高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等）可通过胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活；高血脂时因胰液内脂质沉着或来自胰外脂肪栓塞并发胰腺，妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症也偶可发生急性胰腺炎，妊娠时胰腺炎多发生在中晚期，但90%合并胆石症。

6.感染　在流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、沙门菌等感染时可出现胰腺炎。

7.其他　某些药物如噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素等，可直接损伤胰腺组织，或使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎；十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入襻综合征、肾或心脏移植术后、血管性疾病及遗传因素等；5%～25%的急性胰腺炎病因不明者称特发性胰腺炎。

【发病机制】

急性胰腺炎的发病基础是上述各种病因分别或同时引起胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰蛋白酶抑制物质减少等，虽然致病途径不同，但具有相同的病理生理过程，即胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。

正常情况下，合成的胰酶绝大多数是以无活性的酶原形式存在，胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量的有生物活性或提前激活的酶。当胰液进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种胰消化酶原被激活为有生物活性的消化酶，对食物进行消化。以上各种病因可以导致：①腺泡内酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；②胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。两者在急性胰腺炎发病中可能为序贯作用。

各种胰消化酶原被激活后，其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶A2在小量的胆酸作用下分解细胞膜的磷脂，产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂，其细胞毒作用引起胰腺实质凝固性坏死、脂肪组织坏死及溶血。激肽释放酶可使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加，引起水肿和休克。弹性蛋白酶可溶解血管弹性纤维引起出血和血栓形成。脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近病变，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。最新研究发现胰腺组织在损伤过程中产生的炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯等起着重要介导作用，这些炎性介质和血管活性物质如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等还导致胰腺血液循环障碍，又可通过血液循环和淋巴途径，造成多脏器损害，引起严重并发症。

【病理改变】

1.急性水肿型　较多见，大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质地脆，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学可见炎性细胞浸润，间质充血水肿，无明显胰腺实质坏死和出血。

2.急性坏死型　大体观胰腺肿大、变硬，呈红褐色或灰褐色，血管出血、脂肪组织坏死是本型的主要病变特点。可见钙皂斑（脂肪坏死灶散落在胰腺及其周围组织）假性囊肿和脓肿。显微镜下见胰腺细胞呈凝固性坏死、水肿、出血、血栓形成及炎细胞浸润。

【临床表现】

临床表现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。

1.症状

（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状。起病突然，常位于中上腹，多在饮酒和饱餐后发生，疼痛较剧烈，性质呈钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，伴向腰背部放射，呈持续性，可有阵发性加重，胃肠解痉药无效，取弯腰抱膝位可减轻。水肿型者3～5d可缓解，出血坏死型持续时间较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数病人可无腹痛或腹痛极轻微。

（2）恶心、呕吐及腹胀：常在起病后出现恶心、呕吐，吐物为食物和胆汁，呕吐后腹痛不缓解。同时伴腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

（3）发热：多为中度以上发热，持续3～5d。持续发热1周以上不退或逐日升高，伴白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。

（4）低血压和休克：主要原因为有效血容量不足，缓激肽类致周围血管扩张，胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良，并发感染或消化道出血。仅见于出血坏死型，极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。

（5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：常有脱水，呕吐频繁可出现代谢性碱中毒。重症者可有代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。血糖常升高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。

2.体征

（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。

（2）重症急性胰腺炎：有急性腹膜炎体征：腹肌紧张，上腹或全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻者，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音。少数病人可见胁腹部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），系胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下所致。并发脓肿或假囊肿时，上腹部可扪及肿块。如胆总管或壶腹部结石、胰头水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。因低血钙引起手足搐搦者，预后不佳。

【辅助检查】

1.白细胞计数　多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2.淀粉酶测定　血清淀粉酶常在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d。血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊本病。淀粉酶的值不反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、肠梗阻等亦出现血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶在发病后12～14h开始升高，下降较慢，持续1～2周。但其受尿量的影响。胰源性腹水和胸腔积液中的淀粉酶值亦明显增高。

3.血清脂肪酶　其常在病后24～72h开始上升，持续7～10d，故对疾病后期诊断价值较大。

4.血清正铁血白蛋白　腹腔内的渗血在胰酶作用下，形成正铁血红素，其与白蛋白结合为正铁血白蛋白，在重症胰腺炎起病72h内常为阳性。

5.C反应蛋白（CRP）　CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。

6.生化检查　一过性血糖增高常见，持久的空腹血糖高10mmol／L反映胰腺坏死。肝功能异常表现为胆红素、AST、LDH增高。暂时性低钙血症（＜2mmol／L）常见于重症急性胰腺炎，若血钙低于1.5mmol／L以下提示预后不良。可有高三酰甘油血症、低氧血症。

7.影像学检查

（1）B超：对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，还可了解胆囊、胆道情况，应作为首选检查。

（2）腹部X线平片：可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象，“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。同时排除内脏穿孔等急腹症。

（3）CT：轻症可见胰腺肿大，周围边缘不规则，重症胰周围区消失，网膜囊和网膜因脂肪变性密度增加，可见胸腹腔积液征。

【并发症】

1.局部并发症　有胰腺脓肿和假性囊肿，发生于重症胰腺炎。胰腺脓肿一般发生于起病后2～3周，可有高热、腹痛、中毒症状和上腹部肿块。假性囊肿常在起病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致，囊壁无上皮，囊肿溃破可致胰源性腹水。

2.全身并发症　可有消化道出血、败血症及真菌感染，上消化道出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所致，下消化道出血，可由胰腺坏死穿透横结肠所致。败血症及真菌感染主要由机体抵抗力减低所致。

3.多器官功能衰竭　如败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血等，是导致重症胰腺炎的死亡原因。

【诊断】

轻症病人根据典型临床表现，血尿淀粉酶增高并排除其他急腹症，可做出诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准外，还具有局部并发症和（或）多器官功能衰竭。急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征），急性胰腺炎（胆源性、轻症）。

【鉴别诊断】

1.消化性溃疡急性穿孔　有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见有膈下游离气体。

2.胆石症和急性胆囊炎　常有见右上腹疼痛，放射到右肩部，Murphy征阳性，血淀粉酶轻度升高。B超及CT可明确诊断。

3.急性肠梗阻　腹痛为阵发性，腹胀伴恶心、呕吐，停止排便、排气，可见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声。腹部X线可见液气平面。

4.心肌梗死　有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于腹上区。心电图显示心肌梗死图像，血淀粉酶正常而心肌酶升高。

【治疗】

有以下表现者应按重症胰腺炎处理：①出现全腹剧痛或烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；②体征有腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征，肠鸣音显著降低或消失等麻痹性肠梗阻征象；③血钙显著下降到2mmol／L以下，血糖＞11.2mmol／L（无糖尿病史），血淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

1.内科治疗

（1）监护：密切观察生命体征；动态进行腹部体检；检查白细胞计数、血淀粉酶、电解质及血气变化；必要时急诊做胸腹部X线、CT或超声检查。

（2）减少胰腺外分泌①禁食、胃肠减压：可减少由食物及胃酸刺激引起的胰液分泌。应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在病人腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以进食，开始应少量，以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。②应用制酸药：静脉滴注H2受体拮抗药或质子泵抑制药，可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，并预防急性出血糜烂性胃炎。③生长抑素及其类似物（奥曲肽）：主张在SAP治疗中应用。其可以通过直接抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶活性而发挥作用，生长抑素还有松弛Oddi括约肌作用，更有利于治疗本病。生长抑素剂量为250μg／h，生长抑素类似物剂量为25～50μg／h持续静脉滴注，疗程3～7d。④口服胰酶制剂：通过补充复方消化酶减少胰腺分泌。

（3）加强支持治疗：轻症需给予胃肠外静脉营养，按合理营养需要量，滴注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素等；重症应及早给予肠内营养。积极维持水、电解质和酸碱平衡，维持有效血容量，有休克者应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品

（4）解痉镇痛：疼痛剧烈时需镇痛治疗。可注射盐酸哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗药，因前者会收缩Oddi括约肌，后者可诱发或加重肠麻痹。

（5）抗菌药物：胆源性轻症胰腺炎与重症胰腺炎病人应及时、合理应用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的使用应遵循：抗生素应选以抗革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。后期应注意真菌感染，必要时抗真菌治疗。

（6）抑制胰酶活性：在重症胰腺炎早期应用。加贝酯（FOY）可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹性纤维酶等，根据病情，开始100～300mg／d溶于500～1　500ml葡萄糖盐水，以2.5mg／（kg·h）速度静脉滴注。2～3d病情好转，可酌情减量；抑肽酶20万～50万U／d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；氟尿嘧啶500mg／d加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。

（7）预防和治疗肠道衰竭：对于SAP病人应及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。

（8）处理多器官功能衰竭：如急性呼吸窘迫综合征的呼吸监护和治疗，高血糖或糖尿病时的胰岛素治疗等。

2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）　在胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，适用于老年人不宜手术者。

3.外科治疗手术　手术指征：①出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；②胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；③胆源性胰腺炎处于急性状态，须外科手术解除梗阻时。

【预后】

水肿型常在1周内恢复，出血坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在50%左右。影响预后的因素包括：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。

【预防】

积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。

（庄彦华）

【思考题】

1.急性胰腺炎有哪些主要临床表现？

2.出血坏死型胰腺炎的诊断标准有哪些？