第章结核性腹膜炎

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以青壮年多见，女性多于男性，约为2∶1。近年来发病率似有下降趋势，但轻型和临床表现不典型病人并非少见，易被误诊。

【病因与发病机制】

本病由结核杆菌感染腹膜引起，多继发于体内其他结核病灶。腹腔内的结核病灶，如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等直接蔓延是主要的感染途径；少数可由肺结核、关节、骨结核等活动性结核病血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎，结核性脑膜炎等。

【病理改变】

根据病理特点本病可分为渗出、粘连、干酪三型，以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型少见。在病变发展过程中，各型之间可互相转变，也可同时有两种或三种类型病变并存，称为混合型。

1.渗出型　腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，形成少量至中等量腹水为特点，腹水呈草黄色，少数为血性，偶有乳糜性腹水。腹膜充血、水肿，覆以纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色小结节，亦可融合成较大结节或斑块。

2.粘连型　有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜、网膜明显增厚，肠管相互粘连或与腹腔脏器互相缠结，易发生肠梗阻。此型多由渗出型在腹水吸收后形成，也可因起病隐匿，开始即以粘连为主要病变。

3.干酪型　多由渗出型或粘连型转变而来，是本病的重型。病变主要为干酪样坏死，肠管、肠系膜、大网膜与腹腔内其他器官之间相互粘连，分隔成许多含有浑浊或脓性积液的小房；小房可向肠管、腹壁或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

【临床表现】

本病因病理类型及机体反应性的不同而临床表现各异。一般起病缓慢、症状较轻，有时甚至无明显症状，仅在与本病无关的手术中意外发现。少数病人起病急骤，以急性腹痛或高热为主诉。

1.腹部症状

（1）腹痛：约2／3病人有不同程度的腹痛，常位于脐周、下腹或全腹部，呈隐痛或钝痛性质，当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛，偶可表现为全腹剧烈疼痛，系因腹腔内结核的干酪样坏死病灶溃破引起，或由肠结核急性穿孔所致。

（2）腹胀：较常见，可因胃肠功能紊乱和（或）腹水引起。

（3）腹泻或便秘：由于腹膜炎症刺激和（或）同时存在的肠结核、肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良，部分病例出现腹泻，多为糊状便；粘连型者便秘较常见；个别有腹泻与便秘交替出现。

2.全身症状　以结核中毒症状为常见：乏力、食欲缺乏、发热、盗汗等。发热多为午后低热与中等度热，少数呈弛张热或稽留热。后期有营养不良，表现为消瘦、水肿、面色苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏等。女性常见月经不调与不育。

3.腹部体征

（1）压痛与反跳痛：一般较轻微，干酪型结核性腹膜炎，压痛严重，且有反跳痛。

（2）腹部柔韧感：是结核性腹膜炎的常见体征，是腹膜受到轻微刺激或腹膜有慢性炎症而变厚的表现。

（3）腹水：渗出型病例有少量或中等量腹水，叩诊移动性浊音阳性，腹水量少者需在B超下检出。

（4）包块：在粘连型或干酪型病人可触及大小不一、边缘不整、表面不平、不易移动、伴有压痛的肿块。系由于肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。

【辅助检查】

1.血液检查　部分病人有轻、中度贫血；病变活动期血沉加快；腹腔结核病灶扩散或干酪型病人可有白细胞增高。

2.结核菌素试验　呈强阳性反应，有助于诊断。

3.腹水检查　腹水多呈草黄色渗出液，偶呈血性。白细胞计数超过500×106／L，以淋巴细胞居多。若肝硬化或其他原因的低蛋白血症合并结核性腹膜炎时，腹水性状可介于漏出液与渗出液之间；腹水葡萄糖＜3.4mmol／L；pH＜7.35；腺苷脱氨酶（ADA）增高多提示结核性腹膜炎。腹水的一般细菌培养结果阴性。结核杆菌培养阳性率很低，动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清抗结核杆菌抗体或聚合酶链反应（PCR）法检测腹水结核杆菌DNA对结核性腹膜炎诊断有一定价值。

4.X线检查　胸部X线片显示肺结核钙化灶及硬结；腹部X线平片可见肠系膜淋巴结结核钙化影；肠道X线钡剂造影可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠外肿块等，对本病诊断有一定价值。

5.腹部B型超声检查　少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。

6.腹腔镜检查　与其他原因的腹水难以鉴别的渗出型结核性腹膜炎可做腹腔镜检查及直视下腹膜活检。腹腔镜下可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈浑浊粗糙，活组织检查有确诊价值。但此检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。

【并发症】

1.肠梗阻　较常见，多见于粘连型。

2.急性肠穿孔　梗阻近端的肠段偶可发生。

3.肠瘘　多见于干酪型，常伴有腹腔脓肿。

【诊断】

主要诊断依据有：①青壮年有肺结核或腹膜外结核的病史，伴有其他器官结核病证据；②发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；③腹痛、腹泻、腹胀、腹壁柔韧感、腹水、腹部肿块等腹部症状与体征；④腹水呈渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；⑤X线检查有肠粘连等征象；⑥PPD试验呈强阳性。

典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗（2周以上）有效可确诊。不典型病例，有时需要试验性抗结核治疗、腹腔镜检查及剖腹探查才可确诊。

【鉴别诊断】

1.以发热为主要表现者　应与能引起长期发热的疾病，如伤寒、败血症、感染性心内膜炎、腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病等鉴别。

2.以腹水为主要表现者　应与腹腔恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等）、肝硬化腹水、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、胰源性腹水等鉴别。

3.以腹痛为主要表现者　应与克罗恩病、消化性溃疡、胆囊病变、阑尾炎、非结核性肠梗阻或肠穿孔等鉴别。

4.以腹部包块为主要表现者　应与肝、脾、胃、胆囊、肾、卵巢等器官的病变和腹部肿瘤及克罗恩病等鉴别。

【治疗】

1.一般治疗　注意休息，增加营养，以提高全身抵抗力。给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，胃肠道症状明显或有肠梗阻影响进食时，应给予流质、半流质或胃肠外高营养，并注意纠正水和电解质失衡。营养不良或消瘦病人，可适当增加水解蛋白、复方氨基酸等以增加机体能量，全身中毒症状严重时应卧床休息。

2.抗结核治疗　早期、联合、适量、规范及全程的抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核章。在抗结核药物用于治疗结核性腹膜炎时应注意：①对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，病人可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；②对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。

3.手术治疗　如并发完全性肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核药物治疗不能闭合的肠瘘时应进行外科手术治疗。

4.其他

（1）如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。

（2）肾上腺皮质激素对有血性播散、有严重结核中毒症状或多发性浆膜结核的病人可短期应用，如泼尼松每日15～30mg，口服。

【预后】

渗出型预后较好，粘连型次之，干酪型较差；有严重肺结核、粟粒型结核合并脑膜炎者预后较差；有粘连型肠梗阻或急性肠穿孔者预后较差。

【预防】

应积极预防和治疗肺结核；应对肠结核、肠系膜淋巴结结核、女性生殖器结核早诊断早治疗。

（庄彦华）

【思考题】

1.结核性腹膜炎有哪些临床表现？

2.结核性腹膜炎的诊断依据有哪些？应与哪些疾病鉴别？