常用辅助检查

1.尿量监测　正常成人每日尿量为1　000～2　000ml。若每日尿量超过2　500ml称为多尿。肾源性多尿常见于各种原因所致的肾小管功能不全、慢性肾衰竭代偿期和急性肾衰竭多尿期。糖尿病多尿通常为少量至中等量多尿，垂体性尿崩症为大量多尿，尿量常在10L以上。若每日尿量少于400ml称少尿，少于100ml称为无尿。可分为肾前性如血容量不足、心排血量下降和周围循环衰竭；肾实质性如急性肾衰竭或慢性肾衰竭和肾后梗阻性三类。若夜尿量超过白天尿量（正常白天与夜间的尿量比值为2∶1）或夜尿量持续超过750ml称夜尿增多，尿比重常低于1.018为肾浓缩功能减退的表现。

2.尿蛋白测定　正常的肾小球滤过膜允许小分子蛋白质如溶菌酶、β2微球蛋白、轻链蛋白等通过，经肾小球滤过的原尿中，95%以上蛋白质被近曲小管重吸收。正常人尿液中有微量蛋白质，定性不超过0.3g／L，每日蛋白质排泄量低于100mg，若超过150mg则为蛋白尿。蛋白尿可分为生理性和病理性两种。

（1）生理性蛋白尿：可见于①体位性（直立性）蛋白尿，可在2%～5%青年人中出现，保持直立或脊柱前凸位置时发生机会多，可能和肾静脉淤血有关，平卧或腹部加压可使蛋白尿减少或消失，此时尿蛋白总量一般不超过1g／d；②功能性蛋白尿，见于运动、发热、过冷和交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，去除诱因可以消失。

（2）病理性蛋白尿：①肾小球性蛋白尿，由于肾小球滤过膜损伤导致渗透性改变和阴电荷丧失，如病变仅使滤过膜上负电荷减少，电荷屏障受损，尿液中仅有清蛋白等小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿；如病变使滤过膜孔异常增大或断裂，导致机械屏障受损，尿液中出现IgG、 C3等大分子量蛋白质称非选择性蛋白尿。②肾小管性蛋白尿，肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质遂自尿中排出，由β2微球蛋白、溶菌酶等小分子量蛋白质构成，尿蛋白量一般不超过2.0g／d，有时仅数十毫克。③溢出性蛋白尿，血液中免疫球蛋白轻链和血红蛋白（溶血性贫血）等异常蛋白增加，由肾小球滤过，超过了肾小管重吸收能力，不能全部被肾小管重吸收所致。④分泌性蛋白尿，肾小管受炎症或药物刺激后分泌的IgA，远端肾小管和集合管分泌Tamm-Horsfall蛋白，这些蛋白质分子量较大。⑤组织性蛋白尿，肾组织由肿瘤、外伤和炎症等使肾组织遭破坏，释出胞质中各种酶和蛋白质，可出现各种不同分子量的蛋白质，以小分子量蛋白质为主。

3.血尿观察　分肉眼及显微镜下血尿两种。新鲜尿离心沉淀每高倍视野超过3个红细胞或12h排出红细胞超过50万即可诊断镜下血尿。血尿增多时，尿外观呈洗肉水样或有血凝块为肉眼血尿。

（1）用三杯法可粗略测出出血部位，第1杯初始血尿表示病变位于前尿道和前列腺；第3杯终末血尿表示病变位于膀胱三角区或后尿道；如三杯均为血尿则表示肾脏病变。引起血尿原因大致可分为：①全身性疾病，如出血性疾病、风湿病、感染性疾病等；②尿路邻近器官疾病，如阑尾炎、盆腔炎和直肠肿瘤等；③泌尿系统疾病，如各型肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、肾结石、结核、肿瘤以及血管病变；④功能性血尿，如剧烈运动和体力活动出现血尿。

（2）近来用相差显微镜观察尿红细胞形态，可鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿。来自肾小球者红细胞大小不等，形态各异，有皱缩、破裂、缺损或芽胞状。因此时红细胞在体内存在时间长，受尿渗透压和pH影响大，并在通过肾小球基底膜时受挤压变形。来自肾小球以下者红细胞均一，变形细胞少。若新鲜尿中变形红细胞和正常形态同时存在则为混合性血尿，多数来自肾小球。尿血细胞比容分布曲线也可鉴别血尿来源，肾小球源性血尿呈非对称曲线，非肾小球源性血尿呈对称曲线。

4.尿沉渣检查

（1）管形尿：正常人尿中有少量的透明管形，若12h尿沉渣管形超过5　000个或尿沉渣镜检管形增多或发现多种管形时称管形尿。一般认为，白细胞管形是活动性肾盂肾炎的特征；红细胞管形常见于肾小球肾炎急性活动期；上皮细胞管形可见于肾小管急性炎症或坏死时；脂肪管形主要见于肾病综合征；在集合管中形成宽而短管形称肾衰竭管形，多见于慢性肾衰竭。

（2）白细胞尿、脓尿、细菌尿：新鲜离心尿高倍视野白细胞超过5个，12h尿中超过100万称白细胞尿，尿中有变性的白细胞称脓尿。白细胞尿多见于尿路感染和肾结核。

5.肾功能检查　肾脏具有强大的代偿和储备功能，且临床常用的肾功能试验不敏感，所以只有肾脏病变较重时方出现肾功能异常。

（1）肾小球滤过功能：反映其滤过功能主要客观指标是肾小球滤过率（GFR），临床常用内生肌酐清除率。体内肌酐为肌肉代谢产生，其浓度相对稳定。血中肌酐由肾小球滤过，肾小管对其既不吸收亦不分泌。所以肾脏单位时间内把若干毫升血浆中的肌酐全部清除出去称内生肌酐清除率（Ccr）。即：内生肌酐清除率＝由于肾脏大小不一样，所以生理功能有差异，必须按体表面积矫正。矫正清除率＝

每分钟肌酐清除率＝

参考值：体表面积1.73m2者80～120ml／min。

最近美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR，一种是Cockcroft-Gault公式，一种是MDRD的简化公式，其优点是不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。但在某些情况，如年龄或身材大小极端、严重营养不良或肥胖、肌病或瘫痪和素食者，应留血、尿测定内生肌酐清除率。

（2）肾小管功能试验：浓缩稀释试验，肾脏浓缩和稀释功能主要在远曲小管和集合管进行，临床常用昼夜尿比重进行检查。试验日正常进食，每餐含水量不宜超过500～600ml，除进餐外不再饮任何液体。上午8：00排尿弃去，10：00、12：00，下午2：00、4：00、6：00、8：00及次晨8：00各留尿1次，分别测尿量和比重，正常参考值尿液最高比重应1.020以上，最高比重和最低比重之差＞0.009，夜尿量应＜750ml。

尿渗量系指尿内全部溶质的微粒总数量，反映溶质和水相对排泄速度。尿比重和尿渗量都能反映尿中溶质含量，但比重受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质和糖均可使尿比重增高，而尿渗量则与溶质微粒数量有关，不受蛋白质、葡萄糖等大分子量物质的影响，用冰点渗透压计测定成人为600～1　000mOsm／（kg·H2O）。

（3）肾血流量测定：单位时间内流经双侧肾脏血量称肾血流量，应用对氨马尿酸（PTH）注射入体内流经肾脏，近20%由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎全被清除出去，因此PTH的清除率，实际上就代表肾血流量，用PTH测肾血浆流量为600ml／min。除了肾脏病变外，高血压、心功能不全和肾动脉硬化均可使有效血管床减少、肾血流量减少。

6.影像学检查　包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。

7.肾活检　为了明确诊断、指导治疗或判断预后，在无肾活检禁忌证时可行肾穿刺活检。这对明确各类原发性肾小球病，如轻微性肾小球病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及各类增生性肾小球肾炎等的组织形态学诊断很有帮助；对一些继发性肾小球病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、分型及指导治疗，遗传性肾脏疾病、急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助。