肾小动脉硬化

肾小动脉硬化主要指弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉的硬化，根据病理、临床表现及预后，肾小动脉硬化又可分为良性和恶性两类。

（一）良性肾小动脉硬化

本病系由于长期高血压或由于年老导致血管老化，缓慢发展而来的肾脏小动脉硬化。

【病因与发病机制】

常见于病程较长的原发性高血压病人及老年人，也见于糖尿病、慢性肾小球肾炎、肾间质病、原发性醛固酮症（原发性醛固酮增多症）等伴发高血压病人。肾小动脉硬化与血压升高程度及持续时间有关，肾血管的改变在高血压的发生和发展方面也起重要作用，二者相互影响。

【病理改变】

早期肾脏大小正常，晚期明显缩小。肾脏的特征性的改变是入球小动脉、小叶间动脉及弓形动脉玻璃样变，管腔狭窄。由于肾脏供血不足，继发地引起肾小球玻璃样变，肾小管上皮细胞萎缩，间质纤维化，最终发展为肾单位硬化。

【临床表现】

本病多见于50岁以上病人，特别多发于糖尿病或长期高血压未得到良好控制者。肾小管对缺血敏感，所以常先有肾小管浓缩功能减退，出现夜尿增多，有轻度蛋白尿、少量管型，尿比重和尿渗透压下降，后期可有肾小球功能渐进受损，逐渐出现氮质血症，并逐渐发展成尿毒症。同时具有高血压引起的眼、脑、心等动脉硬化的临床表现。

【诊断】

病人有多年高血压病史，以后逐渐出现尿液检查异常或肾功能异常，并有心、眼、脑动脉硬化的表现，据此可诊断为本病。

【鉴别诊断】

应与慢性肾小球肾炎引起的高血压相鉴别，前者常发生于40岁以后，有长期高血压史，蛋白尿较轻，较少有低白蛋白血症，早期多以肾小管功能损害为主，肾小球功能正常或损害较轻微，贫血较轻，视网膜动脉硬化较明显，且多有脑，心动脉硬化表现；后者多于35岁以前发病，在肾炎发生后才出现高血压，蛋白尿较重，常有低白蛋白血症，早期出现肾小球损害，贫血较重，眼底呈肾炎渗出性病变。

【治疗】

积极稳妥地控制高血压是关键。选用不影响或少影响肾血流的药物，如β受体阻滞药，血管紧张素转换酶抑制药和钙通道阻滞药，避免降压过快、过低，以免进一步减少肾血流量，加重肾功能不全。使血压控制在理想水平对预防及治疗本病均有好处。

（二）恶性肾小动脉硬化

是由于急进性高血压或恶性高血压引起的肾小动脉弥漫性病变，导致肾功能急剧恶化，又称恶性肾硬化，应及早诊治。

【病因与发病机制】

据报道，导致本病的基础病中高血压占40%，慢性肾炎占15%，其余为多发性结节性动脉炎、肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等。恶性肾硬化与血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平的增高关系密切。

【病理改变】

肾脏可肿大或萎缩，肾包膜有细小的出血瘀点具有诊断意义。肾小动脉和毛细血管丛非炎症性纤维素样坏死，胶原纤维与内皮细胞增生，形成同心层病变。主要病变为坏死性小动脉炎，内膜增厚，管腔狭窄、闭塞并有血栓形成。

【临床表现】

本病与恶性高血压的症状相同。急骤发生重度高血压，且以舒张压升高为主，舒张压常＞120mmHg。头痛、头晕为其首发和突出表现，伴有恶心、呕吐、气促、心慌等症状，严重者可发生高血压脑病，甚至脑出血，眼底检查可有视盘水肿、絮状渗出及出血等表现，有时出现左侧心力衰竭的表现。肾脏病变表现为血尿、蛋白尿、管形尿，肾功能急剧恶化，血肌酐、尿素氮迅速升高，很快进入终末期肾衰竭。

【诊断】

根据重度舒张压升高≥16kPa（120mmHg）、视盘水肿、肾功能进行性恶化可以确诊本病。

【鉴别诊断】

应与急进性肾小球肾炎、急性肾衰竭等相鉴别。

【治疗】

必须迅速控制血压，以预防严重并发症，如高血压脑病、脑出血、急性肺水肿及急性肾衰竭。对以出现肾衰竭达尿毒症可做透析治疗。

（王斐斐）

【思考题】

1.肾血管疾病常见病因有哪些？

2.肾血管疾病主要临床表现有哪些？