血栓形成是指循环血液中的有形成分在血管内形成异常的血凝块或栓子，造成血管部分或完全堵塞，相应部位供血障碍的病理过程。依组成血栓成分的不同，分为红细胞血栓、血小板血栓、纤维蛋白血栓、混合性血栓4种。依受堵血管的部位不同，分为动脉血栓、静脉血栓及毛细血管血栓。血栓由形成部位脱落，随血流移动时部分或全部堵塞某些血管，造成相应器官或系统的缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）或淤血、水肿（静脉血栓）的病理现象，为血栓栓塞。由血栓栓塞导致的组织、脏器缺血及功能障碍，临床上出现一系列相应综合征，为血栓性疾病或血栓栓塞性疾病。血液有形成分和无形成分的生化学、流变学发生变化，在这种病理状态下，机体有可能形成血栓或血栓性疾病，称为血栓前状态或血栓前期。由于遗传性凝血因子、抗凝血因子、纤溶系统以及代谢障碍引起的血栓性疾病，称为易栓症。
【病因与发病机制】
通常由先天性和获得性两大原因所致，除遗传性易栓症外，大多数为获得性。
1.血管内皮损伤 正常血管内皮细胞释放各种血管舒张、抗血小板、抗凝和纤溶等物质，具有抗血栓作用。当某些病变，如动脉粥样硬化、外伤、细菌或病毒感染、内毒素、免疫及血管自身病变等因素造成血管内皮受损时，可促进血栓形成。
2.血小板的作用材 任何原因引起的血小板数量增多或活性增强，都可使血小板发生聚集黏附，形成附壁的血小板血栓，促进血栓性疾病的发生和发展。在动脉血栓形成，尤其是心肌梗死的发病中，血小板因素可能发挥更为重要的作用。
3.高凝状态 各种生理或病理状态下可以引起血液凝固性增高，诱发或加重血栓形成。如生理情况下的妊娠、口服避孕药，病理情况下的高脂血症、恶性肿瘤、肝病、感染、DIC等均可使血液处于高凝状态。
4.抗凝活性减低 生理性抗凝血因子，如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C及蛋白S的减少、缺乏或缺陷，是血栓形成的重要因素；由FⅤLeiden引起的活化蛋白C抵抗现象可引起静脉血栓的形成。
5.纤溶活性降低 由于纤溶酶原结构或功能异常、纤溶酶原激活剂减少以及纤溶酶活化剂抑制物过多，使纤维蛋白的降解减少，易于形成血栓。
6.血液流变学异常 血液保持正常流动与血液黏滞度及血管的解剖有关。高球蛋白血症、高纤维蛋白原血症、红细胞增生性疾病、高血脂、脱水血液浓缩等均可导致血液黏滞度增加，血流速度减慢，使血液成分在局部淤积，形成血栓。当血管局部狭窄、分叉、静脉曲张、动脉瘤等异常解剖存在时，可引起局部血流速度改变或形成涡流，也易于形成血栓。
【临床表现】
根据血栓形成的部位、大小、速度、血流堵塞程度及有无侧支循环建立等，可有不同的临床表现。
1.静脉血栓形成 最常见。常见部位是四肢深部静脉血栓，如腘静脉、股静脉、髋静脉及肠系膜静脉、肝门静脉等，多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓。临床主要表现为局部疼痛、压痛、肢体颜色改变、水肿等。血栓脱落可随血流进入各脏器血管，其中进入肺动脉引起的肺梗死是其严重并发症。
2.动脉血栓形成 常见部位是冠状动脉、肺动脉、肠系膜静脉和肢体动脉，血栓类型由早期的血小板血栓和后期的纤维蛋白血栓构成。临床表现为相应部位血栓栓塞所引起的器官组织缺血、缺氧及功能障碍，如心力衰竭、心律失常、心源性休克、偏瘫等；如局部组织器官发生缺血性坏死，可有低热；血栓脱落可引起脑栓塞、肾栓塞、肺栓塞等相应表现。和静脉血栓相比，动脉血栓发病多较突然，症状更剧烈。
3.毛细血管血栓 常见的有DIC、TTP、溶血尿毒症综合征（HUS）等。表现为皮肤黏膜栓塞坏死及由此产生的器官功能障碍。
【辅助检查】
1.血液学检查 结合原发疾病及血栓形成机制，选择有关血小板、凝血、抗凝、纤溶及血液流变学等各项检查。
2.影像学检查
（1）血管造影术：常用于肢体动脉、静脉、肺血管、脑血管检查，可准确了解血栓存在的部位、大小、形状，是诊断血栓形成的最可靠证据，但为有创检查。
（2）多普勒血管超声检查：操作简便、有效，非创伤性，但不能发现小血栓，仅作为初筛检查。
（3）CT或MRI检查：是目前诊断血栓定位正确率最高的检查。
（4）放射性纤维蛋白原试验：对急性血栓的诊断准确率高，不能诊断陈旧性血栓。
【诊断】
主要根据基础疾病的病史、血栓形成的临床表现及相关实验室检查进行动态观察。存在高凝状态的基础疾病，如糖尿病、肾病、妊娠、动脉粥样硬化、长期使用避孕药等，有血栓形成及栓塞的症状、体征。
【治疗】
1.一般治疗 如积极治疗原发疾病；对症治疗如卧床休息、止痛、抬高并适当活动患肢。
2.抗凝治疗
（1）普通肝素及低分子量肝素：用于治疗近期发生的血栓性疾病。肝素：初始剂量10 000～20 000U／d，分2～3次静脉滴注，监测APTT调整用药剂量，以使APTT长1.0～2.0倍为宜，总疗程不超过10d。低分子量肝素：具有较少引起血小板减少、皮下注射给药、半衰期时间长及不需APTT监测等优点，已在临床得到广泛应用。体重＞60kg者5 000U／12h，皮下注射。体重＜60kg者，2 500U／12h，皮下注射，疗程10d。
（2）口服抗凝药：主要是香豆素类衍生物，包括双香豆素、华法林等，通过与维生素K竞争，阻断维生素K依赖性因子的生物合成。用于血栓病的预防及肝素抗凝治疗后的维持治疗常用华法林，首次剂量10～15mg／d，维持量5mg／d，分次口服。以PT和国际标准化比率（INR）作为口服抗凝药的监测指标，国人以INR维持在2.0～3.0为宜。常见的不良反应为出血，减量或停止治疗后出血可停止。
（3）水蛭素：特异性抗凝血酶制剂，用于冠脉综合征、肝素诱导的血小板减少及血栓形成（HITT）等。用法：0.25～1mg／（kg·h），持续静滴，4～8d。
（4）重组人活化蛋白C：用于败血症引起的DIC。用法：24μg／（kg·h），持续静滴96h，如血小板＜30×109／L应慎用。
3.抗血小板药物
（1）阿司匹林：可抑制环氧化酶，使花生四烯酸不能转化成TXA2而发挥抗血小板聚集作用。用于肝素应用后的维持治疗及血栓性疾病的预防。常用剂量75～300mg／d，根据病人的不同情况选择剂量，注意出血不良反应。
（2）双嘧达莫：血栓素合成酶抑制药，阻断TXA2合成，也可抑制磷酸二酯酶，使CAMP增多，抑制血小板聚集。剂量：0.25～0.5g／d，口服，与阿司匹林合用可提高疗效。
（3）噻氯匹定（抵克力得）：ADP受体拮抗药，主要抑制ADP诱导的血小板聚集。常用剂量：250mg／d，1次或分次口服。不良反应是中性粒细胞减少、TTP等。
（4）氯比格雷（波力维）：ADP受体拮抗药，作用机制同噻氯匹定，但较噻氯匹定作用强、不良反应少、吸收快。常用剂量：75mg／d，1次口服。
4.溶栓疗法 主要用于新近的血栓形成或栓塞。动脉血栓应在6h之内进行，越短越佳。静脉血栓应在发病72h内进行，最晚不超过6d。根据血栓部位不同，各种溶栓药物选择的剂量、方法都有不同，详见具体章节。
（1）尿激酶（UK）：直接裂解纤溶酶原而发挥溶栓作用。一般首剂4 000U／kg，10min内静脉注射，之后4 000U／h，持续静脉滴注，1～3d为一疗程。
（2）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：选择性激活血栓中的纤溶酶原而溶解血栓。用法：总量100mg，3h内用完；具体为10mg，1～2min内静脉注射，随后50mg／h静脉滴注1h，最后20mg／h静脉滴注2h。
（3）单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）：对结合于纤维蛋白的纤溶酶原有较高的亲和力，与UK相比，局部溶栓作用强，对纤维蛋白原的降解作用小。常用剂量：80mg于60～90min内静滴完，1～2次／d，3～5d。
（4）溶栓治疗中需监测纤维蛋白原（＞1.5g／L）和FDP（400～600mg／L）。
5.介入和手术治疗 对超过6h的动脉血栓、超过6d的静脉血栓，可通过介入的方法直接将溶栓药注入局部以溶解血栓；对陈旧型血栓内科治疗效果不好时，可考虑通过手术治疗以重建供血。
【预防】
合理饮食、适当运动是预防血栓形成的基本措施，早期发现和治疗诱发血栓形成的基础疾病及血栓前状态是预防血栓形成的关键。
（马丽萍）
【思考题】
血栓形成的条件有哪些？应如何治疗？
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