尿崩症（diabetes insipidus）是指下丘脑和（或）神经垂体部位病变引起精氨酸加压素（AVP），又称抗利尿激素（ADH）分泌不足（称中枢性尿崩症），或肾小管对AVP不敏感（肾性尿崩症）而引起的一组临床综合征。其临床特点主要有多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿。本章主要阐述中枢性尿崩症。
【病因】
1.特发性尿崩症 下丘脑视上核及室旁核神经细胞明显减少或几乎消失，神经垂体较小，细胞内颗粒稀少。临床无病因可找，近年有报道病人血中存在下丘脑室旁核神经团抗体，大多为散发性，少数为家族性，可能与遗传有关。
2.继发性尿崩症 下丘脑产生AVP的神经核及其神经纤维因下列病因而受到破坏。
（1）肿瘤：常见的有颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤等。
（2）创伤：颅脑外伤或下丘脑、垂体部位手术。
（3）感染：脑炎、脑膜炎等。
（4）血管病变：动脑硬化或其他血管病变引起下丘脑、神经垂体血供障碍。
（5）其他：如血液性疾病、风湿性疾病、代谢性疾病、理化因素所致疾病等。
3.遗传性尿崩症 少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传。
【发病机制】
AVP主要是在下丘脑视上核，其次为室旁核神经细胞中合成，然后沿视上核、室旁核-垂体束向神经垂体移动，运送至神经垂体而贮存在该处，需要时释放至血循环。因此，任何病变破坏下丘脑正中隆突（漏斗部）以上部分，常引起永久性尿崩症。若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体，可引起暂时性尿崩症。由于AVP缺乏，肾脏远曲小管及集合管处对水分重吸收减少而多尿，因大量低渗尿液排出致血浆渗透压升高，兴奋下丘脑口渴中枢引起烦渴而多饮。长期多尿可导致膀胱容量增大，因而排尿次数可相应减少。
【临床表现】
尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年多见，男性多于女性，男女之比为2∶1。一般起病日期明确，常突发多尿、烦渴、多饮，尿量一般在每日4 000～8 000ml或更多，尿比重1.001～1.005，尿渗透压50～200mOsm／L，尿色淡如清水。部分病人症状较轻，每日尿量在2 500～5 000ml，如限制饮水，尿比重可达1.010～1.016，尿渗透压可超过血渗透压，达290～600mOsm／L，称为部分性尿崩症。
继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。
【辅助检查】
1.禁水试验
（1）原理：正常人在禁水后，由于血容量减少，血浆渗透压增高，而使AVP分泌增加，促进远端肾小管对水的重吸收，故尿量减少，尿比重及渗透压升高。尿崩症病人，由于缺乏AVP，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低，且由于在禁水情况下继续排尿，而至血液浓缩，体重下降，甚至出现脱水症状。
（2）方法：本试验应在严密观察下进行。禁水前测体重、血压、尿量与尿比重或渗透压，禁水时间为8～12h，禁水期间每2h排尿1次，测尿量、尿比重或渗透压，每小时测体重与血压，如病人排尿较多，体重下降3%～5%或血压明显下降，应立即停止试验，让病人饮水。
（3）结果判断：见表59-1。
表59-1 禁水试验结果判断
2.禁水-加压素试验
（1）原理：禁水一定时间后，当尿液浓缩至最大渗透压而不能再上升时，静脉注射加压素（水剂）。正常人禁水后血浆渗透压升高，AVP大量释放，体内已有足够的AVP，所以注射加压素后，尿渗透压升高不明显，而尿崩症病人由于体内AVP缺乏，注射加压素后，尿渗透压可进一步升高。
（2）方法：禁水时间视病人多尿程度而定，一般为6～16h，当尿渗透压达到高峰平顶，即继续禁水不再增加，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1h排尿，测尿渗透压，对比注射前后的尿渗透压。本法必须在严密观察下进行，以免在禁水过程中出现严重脱水。
（3）结果判断：禁水后注射加压素，正常人尿渗透压不再升高，往往还稍降低，仅少数人可稍升高，但不超过5%。尿崩症病人禁水后注射加压素，尿渗透压可进一步升高，较注射前至少增加9%以上，AVP缺乏的程度越重，增加的百分比越多。
3.血浆加压素（AVP）测定 正常人血浆加压素值为2.3～7.4pmol／L，禁水后可明显升高。本病病人AVP不能达到正常水平，禁水后也不增加或增加不多。肾性尿崩症病人AVP往往升高。
4.其他检查 继发性尿崩症需测定视力、视野，蝶鞍正、侧位片，颅脑CT或MRI等，以明确病因。
【诊断】
典型的尿崩症一般诊断不难，病人每日尿量常在4 500ml以上，尿比重低于1.005，血浆渗透压正常285～295mOsm／L或高于正常，尿渗透压低于600mOsm／L，多在200～300mOsm／L，禁水试验后病人尿量不减少，尿比重无明显增高，只在注射加压素后，其尿量才明显减少，尿比重增高。临床症状不典型者，常需做下列诊断性试验以鉴别。
【鉴别诊断】
1.精神性烦渴 主要临床表现为烦渴、多饮、多尿，这些症状常随情绪因素而波动，并伴有其他神经官能症的症状，上述诊断性试验均可正常，血浆加压素并不缺乏。
2.肾性尿崩症 往往出生后即出现多尿症状，多为男孩，注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆加压素浓度正常或升高，但不能产生效应，系肾小管对AVP不敏感所致，是一种常染色体显性遗传疾病。
3.其他疾病 慢性肾脏疾病，尤其是肾小管疾病以及低钾血症、高钙血症、原发性醛固酮增多症等均可影响肾脏浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，一般多尿的程度较轻，有相应原发疾病的临床特征。此外糖尿病也有多尿、烦渴、多饮等症状，但有血糖升高，尿糖阳性，尿比重增高，血清胰岛素、C肽改变，可资鉴别。
【治疗】
1.口服抗利尿药物
（1）氢氯噻嗪：每次25～50mg，2～3次／d，可使尿量减少一半，尿渗透压增加1倍以上。疗效稳定后，逐渐减至维持量，12.5～25mg／d。此药对肾性尿崩症也有效。其作用机制可能是由于尿中排钠增多，引起体内缺钠，肾近曲小管重吸收水钠增加，使到达远曲小管的原尿减少，因而尿量减少。长期服用氢氯噻嗪可引起低钾血症，故在服用期间应适当补钾。此外，氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，糖耐量减低，偶可引起粒细胞减少症均应观察处理。
（2）酰胺咪嗪（卡马西平）：每次0.1～0.2g，3次／d，可使尿量明显减少。作用机制可能是刺激AVP的分泌，大剂量时可出现嗜睡、复视、共济失调、恶心、呕吐、黄疸、皮疹、白细胞减少，甚至再生障碍性贫血，本药对肾性尿崩症无效。
（3）氯磺丙脲：每次0.1～0.2g，1次／d。其作用机制系能增加肾小管对AVP的敏感性，也可能刺激AVP分泌。不良反应有低血糖，且作用时间较长，不宜用于小儿及体质虚弱的病人，还可引起低血钠、水中毒、肝功能损害或粒细胞减少等。
2.激素替代疗法
（1）去氨加压素（desmopressin即DDAVP，商品名为弥凝Minirin）：天然的人精氨酸加压素1位的半胱氨酸去氨以增加抗利尿活性，并以右旋精氨酸替代8位上的左旋精氨酸以降低其加压作用，减少不良反应，是目前治疗尿崩症的首选药物。剂型有片剂、注射剂、鼻喷雾剂和滴鼻剂。
片剂有0.1mg／片和0.2mg／片2种，剂量因人而异，一般成人每次0.1～0.2mg，2～3次／d。每次服药后抗利尿作用可维持8～12h，不良反应很少，少数病人可有头痛，恶心或鼻黏膜充血等。
（2）鞣酸加压素注射剂（长效尿崩停）：应从小剂量开始，每毫升含加压素5U，用时应摇匀。每次0.15～0.3ml，深部肌内注射，以后酌情增大剂量，作用可维持3～4d。不良反应有头痛、恶心、腹痛等，一般不严重，但须防止过量造成水中毒。
（3）加压素水剂：每次5～10U皮下或肌内注射，须注射3～4次／d，适用于短期治疗。
3.病因治疗 对尿崩症病人应尽量找寻病因，剔除病程中的精神情绪因素，作出适当处理。
【预防】
防止脑部外伤、感染、缺血、缺氧等损害，发病后及时诊治，防止失水，电解质紊乱及正确应用抗利尿药物及其剂量。
（翁孝刚）
【思考题】
1.典型尿崩症有哪些临床表现？
2.简述氢氯噻嗪治疗尿崩症的作用机制。
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