原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛症）是由于肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统。临床上以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征，是继发性高血压最常见的原因，以往认为本病罕见，近年来发现高血压病病人的10%以上为原发性醛固酮增多症。
【病因与病理改变】
1.肾上腺醛固酮瘤 最多见，占原醛症的65%～90%，多为单侧腺瘤，左侧较右侧多见，直径大多为1～2cm，包膜完整，组织学显示小球带细胞的特征。
2.特发性醛固酮增多症（简称特醛症） 较多见，占20%～40%。大多数为双侧肾上腺球状带细胞弥漫性增生，少数为局灶性或结节性增生。
3.原发性肾上腺皮质增生 较少见，病理变化为双侧性肾上腺结节样增生，而在病理生理上不同于伴肾上腺增生的特醛症，而类似于腺瘤。
4.肾素反应腺瘤 此种腺瘤在立位动态试验中，血浆肾素升高使血醛固酮明显升高。此反应不同于醛固酮腺瘤，而同于特发性增生型原醛症。
5.醛固酮癌 少见，除分泌大量醛固酮外，还分泌醛固酮合成的前身物、糖皮质激素或性激素等。癌肿体积较大，直径可达5cm以上。
6.异位分泌醛固酮肿瘤 很罕见，可发生在肾内或卵巢内的肾上腺残余组织。
7.糖皮质激素致抑制性醛固酮增多症（糖醛症） 多于青少年早期起病，可为家族性或散发性，前者多为常染色体显性遗传。病理改变为双侧肾上腺增生肥大，呈大、小结节性增生，而无肿瘤存在。血浆醛固酮浓度与ACTH昼夜节律相平行，用生理替代性的糖皮质激素治疗数周后，可使其醛固酮分泌量减少，临床症状改善，血压、血钾恢复正常。
【病理生理】
高醛固酮血症引起潴钠、排钾，钠潴留导致细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应增强等原因引起高血压。细胞外液扩张到一定程度后，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心房利钠肽增多，促进钠的排泄，从而使钠代谢达到近于平衡状态，避免了细胞外液的进一步扩张和发生水肿及心力衰竭。此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸”现象。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾脏的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症，碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。
【临床表现】
主要临床表现系大量醛固酮潴钠排钾致高血压、低钾性碱中毒、周期性瘫痪、多饮、多尿等症状。原醛症的病情发展可分3个阶段：①早期：仅有高血压，无低血钾症状；②高血压，轻度钾缺乏期；③高血压，严重钾缺乏期，出现肌麻痹。
1.高血压 为最早出现的症状。随着病程进展，血压逐渐增高，但一般呈良性过程。
2.神经肌肉功能障碍
（1）肌无力及周期麻痹：麻痹发生与血钾降低程度有关。诱因为劳累、服用噻嗪类利尿药或呕吐、腹泻等。麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，也可发生呼吸、吞咽困难。
（2）肢端麻木、手足搐搦：此与碱血症时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进血镁降低有关。
3.肾脏表现 ①失钾性肾病：肾小管浓缩功能减低而多尿（多夜尿）、口渴、多饮；②尿路感染。
4.心脏表现 ①心脏常中度扩大，左心室肥厚；②心电图呈低钾图形；③心律失常，严重者可发生心室颤动。
5.其他 缺钾时胰岛素释放减少，作用减弱，可致糖耐量减低。儿童病人长期缺钾等代谢紊乱可致生长发育障碍。
【辅助检查】
1.血、尿生化检查 ①低血钾；②高血钠；③碱血症；④尿钾高（在低血钾时，尿钾＞25mmol／24h）；⑤尿钠排出少或接近平衡。
2.尿液检查 尿pH为中性或偏碱性，可有少量蛋白质，尿比重低而固定。
3.醛固酮测定 血醛固酮水平及尿醛固酮排出量受体位和钠摄入量的影响，立位和低钠时升高。原醛症者血、尿醛固酮皆增高。原醛症伴严重低血钾时，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太明显，而在补钾治疗后，醛固酮增高更加显著。
4.肾素、血管紧张素Ⅱ测定 原发性醛固酮增多症病人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，而且在利尿药和直立体位兴奋后也不能显著升高。
5.血浆醛固酮／肾素活性比值（PAC／PRA） PAC／PRA比值＞30［ng／dl：ng／（ml·h）］提示原发性醛固酮增多症的可能性，＞50具有诊断意义。
6.24h尿17羟、17酮皮质类固醇测定 一般正常。
7.螺内酯（安体舒通）试验 平衡普食下每日服螺内酯320～400mg。服药前、后分别测定血钠、钾、CO2－CP及尿pH。并每日测血压，观察症状。原醛病人服螺内酯1周后，尿钾减少，尿钠增多，血钾上升，血钠下降，CO2－CP下降。尿pH变为酸性，约50%病人血压下降，临床症状改善。
8.低钠及高钠试验
（1）对疑有肾脏病变的病人，可做低钠试验（Na＋20mmol，K＋60mmol／d以下）：本症病人尿钠下降到接近摄入量，同时低血钾、高血压减轻。肾病者肾小管功能已破坏，不能有效地潴钠，尿钠排出量仍不减少，可出现失钠、脱水，使低血钾和高血压仍不能纠正。
（2）对病情轻、血钾降低不明显的可疑病人，可做高钠试验［Na＋240mmol／（L·d），K＋60mmol／（L·d）］：如为轻症原醛，则低血钾变得更明显，症状变得显著。对血钾已明显降低的本症病人不宜进行本试验。
9.动态试验
（1）上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化：正常人隔夜卧位上午8：00醛固酮值为4～12μg／L，特发性醛固酮增多症病人在上午8：00～12：00取立位时，血浆醛固酮上升，明显超过正常人，血浆肾素有轻度升高。而醛固酮瘤病人血浆醛固酮不上升，反而下降，血浆肾素水平亦不升高，说明腺瘤分泌醛固酮不受体位影响。
（2）血浆去氧皮质酮、皮质酮及18-羟皮质酮测定：醛固酮瘤病人上述类固醇常增高，以18-羟皮质酮升高更为恒定和显著（正常为10.1ng±6.5ng／dl，本症在100ng／dl以上）。增生型特醛症正常或仅轻度升高。
（3）赛庚啶对血浆醛固酮的影响（赛庚啶试验）：服8mg赛庚啶，在服前和服后30、60、90、120min抽血测血浆醛固酮。多数特醛症病人下降0.11mmol／L（4ng／dl）以上，90min时下降最明显，平均下降约50%。醛固酮瘤病人血浆醛固酮无变化。
（4）地塞米松抑制试验：如肾上腺影像学检查未能发现肿瘤，病人在上午直立位时血浆醛固酮下降（特醛症中升高），可作地塞米松抑制试验，每日总量2mg，分次服，如为糖皮质激素可抑制性原醛症，在3周后血钾、尿醛固酮、血压均可恢复正常。
10.影像学检查
（1）肾上腺B型超声检查：对于直径＞1.3cm以上的醛固酮瘤可以显示出来，却难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别。
（2）肾上腺CT扫描：为首选的无创性定位方法，但因腺瘤较小，故采用连续薄层（2～3cm）及注射造影剂增强三维重建扫描，能准确地诊断直径7mm以上的肿瘤。
（3）肾上腺磁共振显像（MRI）：价格昂贵，对较小腺瘤的诊断阳性率低于CT扫描，在临床上不作为首选的定位方法。
（4）放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：由于肾上腺可以摄取131I标记的胆固醇，进而采用扫描的方法显示腺瘤或增生组织中131I浓集的部位，如一侧肾上腺有放射性浓集多提示为腺瘤，双侧皆有浓集则提示双侧增生。如果病人曾服用过螺内酯治疗会影响显像，故需停药6周以上。
（5）肾上腺静脉血浆醛固酮水平测定：通过静脉导管分别自左右两侧肾上腺静脉取血测醛固酮，腺瘤侧血浆醛固酮水平明显高于对侧，其诊断符合率达95%～100%，但为侵入性检查，有一定要求和肾上腺出血的不良反应，此项检查已较少使用。
【诊断】
（1）高血压病人有下列情况者须考虑原醛可能性：①用一般降压药效果不显；②用氢氯噻嗪后出现严重软弱、肌无力；③心电图示低血钾；④测电解质血钾低。
（2）周期性瘫痪病人若血钾低合并高血压提示原醛可能。
（3）常规心电图发现低血钾图形，或查电解质血钾低者，须了解有无高血压，如有提示原醛。
【鉴别诊断】
对有高血压、低血钾的病人鉴别诊断至为重要，须鉴别的疾病有急进型高血压、肾血管性高血压、肾素瘤、17α-羟化酶、11β-羟化酶缺陷、Liddle综合征、库欣综合征等。
【治疗】
1.手术治疗 对醛固酮瘤与癌变选择手术治疗，单侧肾上腺腺瘤切除术后可获痊愈。原发性肾上腺增生症单侧或次全切除术亦有效。
2.药物治疗 特发性醛固酮增多症须用药物治疗。难以确定是腺瘤还是增生者，可以药物治疗定期随访，亦可行手术探查。可选择的药物如下：
（1）醛固酮拮抗药：螺内酯初始剂量为200～400mg／d，分次口服，当低血钾纠正，血压恢复正常后可以减少剂量，40～60mg／d维持。由于螺内酯并非选择性醛固酮受体拮抗药，它同时可拮抗性激素受体，长期使用可导致男性乳腺发育、阳萎、月经不调等不良反应。亦可选用阿米洛利20～40mg／d或氨苯蝶啶等治疗原醛。依普利酮为一种选择性醛固酮受体拮抗药，它对雄激素受体和雌激素受体的结合力分别仅为螺内酯的0.1%和1%，具有很好的耐受性，将在原醛症治疗中有广泛的应用前景。
（2）钙通道阻滞药：可抑制醛固酮分泌，减少血管阻力，使血压下降。常用硝苯地平20mg，3次／d。
（3）血管紧张素转换酶抑制药：如卡托普利、依那普利等可使醛固酮分泌降低，改善钾平衡，降低血压。
（4）垂体因子抑制药：赛庚啶或阿片类拮抗药可用于治疗特醛症。
（5）抑制醛固酮合成的药物：氨鲁米特、酮康唑。
（6）肾上腺皮质癌：可选用顺铂治疗，或选用米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状。
（7）对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症的病例：可采用糖皮质激素治疗，如地塞米松2mg／d，睡前1.5mg，起床时0.5mg，可抑制ACTH的分泌，使病情缓解。
（白立炜）
【思考题】
1.原发性醛固酮增多症有哪些临床表现？
2.试述原发性醛固酮增多症的药物治疗。
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