原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction），又称Addison病，主要由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分肾上腺致肾上腺皮质激素分泌不足和反馈性血浆ACTH水平增高。继发性者主要由于下丘脑、垂体病变致肾上腺皮质激素分泌不足伴血浆ACTH水平正常或降低。本症多见于中年人，老年和幼年者较少见。结核性者男性多于女性，自身免疫（特发性）所致者女性多于男性。
【病因与发病机制】
1.自身免疫（特发性） 自身免疫性肾上腺炎即特发性肾上腺皮质萎缩已成为Addison病的首要原因，约占65%。自身免疫反应使两侧肾上腺皮质萎缩，纤维化，呈广泛的透明样变性，伴大量的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润；50%以上病人血清中可检出抗肾上腺皮质细胞抗体，且常伴有其他自身免疫性疾病，如免疫性甲状腺炎、甲状旁腺炎、胰岛炎、卵巢炎、恶性贫血及白斑等。肾上腺髓质一般不受影响。
2.结核 以往肾上腺结核为本病最常见的病因，随着结核病的控制，此发病者明显下降。肾上腺结核是由于结核血行播散所致，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等，双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，呈干酪坏死、结核性肉芽肿或结节。多数病人可见肾上腺钙化灶，肾上腺体积增大，午后发热等。
3.其他 如肾上腺真菌感染、艾滋病（AIDS）、转移癌、白血病浸润、淀粉样变性、血管栓塞等。此外，由于肾上腺放疗和手术以及药物，如利福平、酮康唑、安鲁米特、米托坦等均可造成肾上腺皮质功能减退。
【临床表现】
本病起病隐匿，病情逐渐加重。各种临床表现主要由于皮质醇和醛固酮分泌不足所致，在很多慢性病都可见到，缺乏特异性，因此诊断困难。
1.皮肤、黏膜色素沉着 是慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的特征性表现。色素沉着有4个特点：
（1）分布不均性：在全身皮肤普遍性色素加深的基础上有点状或斑块状色素增深，有些部位加深更显著：①暴露部位：面部和四肢；②摩擦部位：关节伸屈面、乳头、乳晕、腋下、掌纹指纹、腰带部、会阴部、肛周等；③黏膜：唇、舌、龈、颊、上腭等；④瘢痕部位。
（2）色泽差异性：有淡褐、棕黄、棕黑、蓝黑、煤黑色等，色泽深浅自身比较先后有差异和个体间有差异。
（3）多样性：除黑色素沉着外，少数病人尚可有白斑、白化病或黄褐斑等多种多样变化。
（4）色素深浅与病情轻重：不成正比。色素沉着的原因系皮质激素水平下降，对垂体分泌ACTH、黑色素细胞刺激素（MSH）、促脂素（LPH）（三者均来自一共同的前体物POMC）的反馈抑制作用减弱，此组激素分泌增多，导致皮肤黏膜黑色素沉着。
2.乏力、消瘦 乏力为本病早期症状之一，其程度与病情轻重平行。表现为思想不集中、精力不充沛、体力不足、脂肪减少、肌肉萎缩、体重下降，多呈进行性加重。这与糖皮质激素、盐皮质激素、氮类激素缺乏所致蛋白质和糖代谢紊乱，慢性失钠、失水、食欲缺乏，营养障碍有关。
3.循环系统 特征为血压降低、心脏缩小甚至循环衰竭。如果病人心脏正常或扩大，如无其他原因则诊断本病应慎重。病人常有头晕、眼花、直立性晕厥。本病血压下降主要与自身相比，即比原来血压降低。但一般收缩压在80～100mmHg，舒张压在70mmHg以下。心电图可示低电压，窦性心动过缓，P-R间期延长，T波低平或倒置。这是由于缺钠、失水和皮质醇缺乏引起血管对儿茶酚胺的升压反应降低所致。
4.低血糖 病人空腹血糖常低于正常，往往在餐前或剧烈活动后，易发生饥饿、心悸、冷汗、乏力等低血糖症状，严重时视物模糊、复视、精神失常，甚至昏迷。主要由于糖异生作用减弱、肝糖原不足及对胰岛素敏感性增加所致。
5.消化系统 由于各种消化酶和消化液分泌减少，因而食欲减退、消化不良，往往有恶心、呕吐、偶有腹痛，有的伴有腹泻或便秘。
6.神经精神系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴有维持神经精神正常状态之作用。皮质醇对中枢神经系统有兴奋作用。因而本病病人有精神萎靡、记忆力减退、头晕、淡漠嗜睡、或有烦躁、失眠，甚至谵妄或精神失常等。
7.肾脏 肾功能减退特点为夜尿增多、对水负荷的排泄能力减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症。这些由于皮质醇分泌不足时，肾小球血流量及滤过率均减少，抗利尿激素释放增多所致。
8.生殖系统 女性可月经失调或闭经，阴毛、腋毛脱落、稀疏、病情轻者可有生育能力。男性性功能减退。肾上腺皮质网状层分泌的性激素很少，故对第二性征及生育影响较小，但因本病病人体质下降等因素可加重性功能减退。此外，在部分自身免疫性肾上腺炎病人中，合并免疫性卵巢炎或睾丸炎，则性功能减退症状出现早而重，其血或尿中促性腺激素增高。
9.抵抗力降低 当遇某种应激时，如感染、疼痛、劳累、手术等，易发生神志模糊、血压降低，严重时可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。对各种镇静药、麻醉药甚为敏感，应慎用。
10.与病因有关的症状 如本病系由结核所致且在活动期则常有午后低热、盗汗等毒性症状，或有肺结核、腹腔结核、泌尿生殖系结核、骨关节结核等临床表现。如本病系由自身免疫所致则有时可与其他自身免疫性内分泌疾病并存或先后出现如Schmidt综合征，包括合并甲状腺功能减退症、糖尿病、甲状旁腺功能减退症及原发性卵巢功能减退症等。
11.肾上腺危象 本病常因感染、创伤、手术、分娩、吐泻、大量出汗、失水、高热、劳累、骤停激素治疗或结核恶化等而诱发危象。危象临床表现为本病原有症状的急骤加重，可有高热、呕吐、腹痛、腹泻、失水、血压降低、心率增快、脉搏细弱、呈周围循环衰竭状态，神志模糊，甚至昏迷。
由于肾上腺危象的临床表现无特异性，和其他疾病有交叉，临床不易明确诊断。在下列情况下应该考虑急性肾上腺危象。
（1）既往有慢性肾上腺功能不全或长期服用皮质激素突然停药病史，突然出现发热、厌食、恶心呕吐和腹痛时。
（2）对于原因不明的休克或昏迷病人，经过补液和升压药物治疗后效果不明显的。
（3）一些血栓性疾病、或抗凝血治疗、或大手术后，病情突然加重，出现血压下降或休克伴胸腹背部疼痛病人。若这些病人同时合并有低血压、低血糖、低血钠，对诊断更为有利。对此应予尽早识别，及时抢救。
【辅助检查】
1.基础血、尿皮质醇和尿17-羟皮质类固醇测定 常降低，但也可接近正常。
2.血浆基础ACTH测定 本病病人可明显增高，继发性肾上腺皮质功能减退症者，在血浆皮质醇降低的情况下，ACTH浓度也甚低。
3.ACTH兴奋试验 是目前筛查本症的标准方法，并可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能减退。原发性者连续刺激3d呈无反应或低反应；继发性者呈延迟反应。
4.其他检查 包括血常规、血电解质和酸碱平衡指标等，本病病人出现正细胞、正色素性贫血，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增多，轻微的代谢性酸中毒和不同程度的氮质血症、低钠高钾血症等。胸部X线显示心影缩小，并可明确有无肺结核。CT／MRI上肾上腺钙化可能提示为结核或真菌感染；肾上腺增大提示为结核或其他感染或浸润性病变。
【诊断】
对明显乏力、虚弱、食欲减退、消瘦、血压降低、低血糖、皮肤黏膜色素增加者，需怀疑本病，应进行血、尿皮质醇和尿17-羟皮质类固醇等测定和ACTH兴奋试验，若血、尿皮质醇和尿17-羟皮质类固醇降低而ACTH兴奋试验呈低反应或无反应，提示病人肾上腺皮质功能减退，应进一步行影像学检查（CT／MRI）确定病因和病变部位。
【鉴别诊断】
如出现乏力、消瘦、厌食需与结核病或癌症等鉴别。皮肤色素沉着需与长期日晒或慢性肝病等鉴别。此外，本病须与继发性肾上腺皮质功能减退鉴别，后者无色素沉着，反而变浅，并有甲状腺、性腺等多腺体功能减退，血浆皮质醇和ACTH均降低，ACTH兴奋试验呈延迟反应等。
【治疗】
1.一般治疗 宜进高糖、高蛋白及富含维生素食物。摄入足够的食盐，8～10g／d，如有大量出汗、腹泻时应酌加食盐摄入量。指导病人了解疾病性质，坚持终身服用激素补充替代治疗。
2.激素替代治疗
（1）糖皮质激素：根据身高、体重、性别、年龄、劳动强度等，确定一合适的基础量，一般应模拟激素昼夜节律给药，可在上午8：00左右服全日量的2／3，下午2：00左右服全日量的1／3。若维持量小者，可于上午1次服用。①氢化可的松：为首选药物，一般常用剂量为10～30mg／d。②可的松：需经肝脏转变为氢化可的松，才能发挥其效应，肝功能障碍者，可的松疗效欠佳。一般常用剂量为12.5～37.5mg／d。③泼尼松龙和泼尼松：分别为皮质醇和皮质素的衍生物，后者需经肝脏转变为前者，才能充分发挥其效应。此两药潴钠排钾作用较轻，故须补充适量食盐，必要时需和盐皮质激素配合使用。一般常用剂量为2.5～7.5mg／d。本病病人若伴有溃疡病、糖尿病、精神异常、特别是活动性结核时，则需酌情减量，并加强其伴发病的治疗。若遇感染、创伤、失钠、失水等应激时，则应增加糖皮质激素的用量，并防止危象发生。
（2）盐皮质激素：主要作用是潴钠排钾，维持血容量。本病病人经糖皮质激素治疗和补充食盐后仍有头晕、乏力、血压和血钠偏低者，可加用适量盐皮质激素。如9α-氟氢可的松0.05～0.1mg，每日上午8：00左右1次口服；不能口服者，可用醋酸去氧皮质酮（DOCA）油剂1～2mg，每日或隔日1次，肌内注射。根据疗效调节药量。应用盐皮质激素时，如有水肿、高血压、高血钠、低血钾则须减量；如有低血压、低血钠、高血钾则适当加量；对有肾炎、高血压、肝硬化和心功能不全者慎用。
3.病因治疗 如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代用的糖皮质激素并不影响对结核的控制。如系自身免疫性者，若有累及其他内分泌腺亦应做相应治疗。
4.肾上腺危象治疗 肾上腺危象病情凶险，可危及生命，必须及时抢救。当临床高度怀疑急性肾上腺危象时，先采血测ACTH和皮质醇后，立即静脉输注糖皮质激素、补液纠正低血容量和电解质紊乱并处理诱发因素。
（1）补充糖皮质激素：这是关键性治疗措施。正常成人的肾上腺皮质在最大兴奋下每小时可分泌氢化可的松10mg，每日分泌总量可达240～300mg，因此在肾上腺危象时每日补充300mg的氢化可的松常可控制危象的发展。严重感染诱发的肾上腺危象，激素用量可能要加大。①氢化可的松100mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，于3～4h滴完。以后6～8h滴注100mg，一般需维持36～48h。病情危重者开始即可用氢化可的松50～100mg加入20ml生理盐水中于2～3min内静脉注射，然后按上法静脉滴注治疗。②经治疗24～48h病情有所改善后可将氢化可的松减量为50mg静脉滴注，每6h静脉滴注1次，或每日减少原来用量的20%～30%。③血压回升、病情稳定后，皮质激素可改为肌内注射或口服。如每6h肌内注射醋酸可的松25mg或口服氢化可的松20mg。随着病情好转逐渐减少为8h1次，再至12h 1次，直至改为维持量。此过程一般需要1周左右。
（2）高盐饮食及补充盐皮质激素：如能进食，应给予高盐饮食。必要时加用盐皮质激素，如肌内注射醋酸去氧皮质酮（DOCA）2.5～5mg，1～2次／d。或口服9α-氟氢可的松0.1～0.2mg，1～2次／d。因其可致水肿甚至充血性心力衰竭，对高龄病人及有心、肾功能不全者慎用。
（3）纠正失水、低血钠、低血糖：静脉补液量须视病人失水的程度、年龄和心脏情况而定，多采用5%葡萄糖盐水。一般于初治的第1、2天内，每日需补液2 000～3 000ml。对于以缺乏糖皮质激素为主，失水不甚严重者补液量可适当减少。补充含糖溶液以控制低血糖。
（4）纠正高血钾及酸中毒：肾上腺危象时高血钾虽然常见，但其总体钾仍缺少，随着失水和酸中毒纠正、血压回升、尿量恢复及皮质激素大量使用，有时血钾可迅速下降甚至危及生命。故对高血钾一般不予特殊处理，但当血钾＞6.5mmol／L时常易发生心律失常甚至心脏骤停，此时可予以5%碳酸氢钠100ml静脉滴注。观察心律、血钾及血pH。必要时可重复使用，或加用呋塞米。有酸中毒时应予及时纠正，但在纠正后易发生低血钾应予注意。
5.其他 纠正低血压、休克及控制感染等诱发因素，慎用镇静药。
【预防】
对有结核的病人应及时积极抗结核治疗。对有其他原发性疾病如真菌感染、白血病、肿瘤等应予控制，防止累及肾上腺皮质。对肾上腺手术、放疗或应用影响肾上腺皮质的药物如酮康唑，大剂量、长时间使用肾上腺皮质激素等应注意避免引起本病的发生和发展。另外本病病人应防止诱发因素引起肾上腺危象。
（白立炜）
【思考题】
1.原发性慢性肾上腺皮质功能减退有哪些临床表现？
2.试述急性肾上腺危象的指征。
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