干燥综合征（Sjgren’s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。因其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体内的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除以涎腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。本病分为原发性和继发性两类，前者系指不具另一诊断明确的结缔组织病（connective tissue diseases，CTD）的SS，后者是指发生于另一诊断明确的CTD，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等的SS。本章主要叙述原发性干燥综合征（primary Sjgren’s syndrome，pSS）。
【发病特点】
pSS属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%～0.7%，是常见的弥漫性结缔组织病。本病多见于女性，男女之比为1∶（9～20），发病高峰年龄40～50岁，其中老年人群pSS的发病率可高达3%～4%，也见于儿童。
【病因】
1.遗传 HLA-B8、HLA-DR3基因频率高，但与种族相关。
2.病毒 认为与EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒感染有关。
3.免疫性因素 病人抑制性T细胞减少及有抗SSA、SSB等抗体的产生。
【病理改变】
以唾液腺、泪腺病变为主，腺体及小管周围淋巴细胞及浆细胞浸润，最终导致腺泡萎缩、消失，由大量浸润细胞和增生结缔组织替代。
【临床表现】
起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样，病情轻重差异较大。
1.外分泌腺体症状
（1）口干燥症：①口干，病人因唾液分泌减少，使得说话、吞咽食物困难，进固体食物时需水送下。②因缺乏唾液的营养及杀菌作用，可导致牙齿碎裂、片状脱落、发黑，即具有诊断价值的猖獗龋齿。③成人腮腺炎，50%病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热，如病人出现腮腺持续肿大，应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔黏膜出现溃疡或继发感染。
（2）眼干燥症：因泪腺分泌功能低下可导致眼干涩、泪少、异物感等症状，严重者痛哭无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
（3）其他：鼻腔、气管干燥、阴道干燥、胃酸减少、萎缩性胃炎、慢性胰腺炎等。
2.腺体外症状
（1）一般症状：低热、关节肌肉痛、乏力、紫癜、结节红斑、雷诺现象。
（2）系统性症状：①肾脏。以远端肾小管功能损害为主，表现为因Ⅰ型肾小管酸中毒而引起的低钾麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病，肾性尿崩症亦常出现于肾小管酸中毒病人，约50%的病人有亚临床型肾小管酸中毒，严重时可有肾衰竭；②肺。间质性肺炎，肺间质纤维化，小气道功能减低，弥散、限制功能障碍；③肝、脾。肝大，肝功能损害，肝穿刺病理检查有慢性活动性肝炎或非特异性肝病变，少数脾大；④血液系统。轻度贫血或白细胞或血小板减少，淋巴结大，可出现假性淋巴瘤表现，淋巴瘤发生率增加；⑤神经系统。中枢或周围神经病变或精神症状、癫
样发作等。
【辅助检查】
1.一般检查 病人可出现轻度贫血，部分有白细胞减低和（或）血小板减低，60%～70%血沉增快，6%C反应蛋白增高，补体多不降低。
2.自身抗体 病人血清中可检测到多种自身抗体，如抗核抗体，阳性率为45.7%，以抗SSA和抗SSB抗体为主，尤其是后者有较高的诊断特异性。抗SSA抗体阳性率70%，抗SSB抗体阳性率40%。43%病人类风湿因子（RF）阳性。抗α-胞衬蛋白抗体可协助诊断可疑病人，抗Ⅲ型毒蕈碱样乙酰胆碱（M3）受体抗体对pSS诊断有重要意义。
3.高球蛋白血症 90%～95%病人有高球蛋白血症，且呈多克隆，少数出现巨球蛋白血症，常提示恶性淋巴瘤的可能。
【诊断】
2002年干燥综合征国际分类标准在诊断pSS中普遍被采用，其敏感性为88.3%～89.5%，特异性为95.2%～97.8%（表83-1）。
表83-1 2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准
注：①原发性pSS，无任何潜在疾病的情况下，满足以下2条中的一条即可诊断：a.符合表中4条或4条以上，且必须含有Ⅳ和（或）Ⅵ；b.Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4项中任意3项阳性。②继发性SS，有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合Ⅰ和Ⅱ中任何1项，同时符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任何2项。③必须排除AIDS、丙肝病毒感染、颈头面部放疗史、淋巴瘤、结节病、曾用抗胆碱能药物、移植物抗宿主病
【鉴别诊断】
1.糖尿病 两病均可有口干症状，但糖尿病多尿、多饮、多食和消瘦更明显，血、尿糖增高，而无干燥综合征的眼、口腔及实验室异常。
2.家族性周期性瘫痪 二者均可有低钾而致麻痹，补钾后可好转，但该病常无干燥综合征的其他症状和实验室异常。
3.类风湿关节炎 与pSS相比关节病变、骨质破坏及关节畸形更明显、更严重，且类风湿关节炎相关自身抗体阳性，同时亦可继发干燥综合征。
【治疗】
目前尚无根治方法，主要是改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展，包括局部替代和对症治疗、系统治疗及其他治疗。
1.口、眼干燥症的治疗
（1）注意口腔清洁卫生、戒烟、戒酒、睡前用眼膏。
（2）泪液、唾液替代：人工泪液、唾液可缓解局部症状。近年自体血清人工泪液已被用于对重症干燥性角结膜炎的治疗，疗效优于传统的人工泪液。环孢素A眼液亦用于临床干眼症的治疗并取得一定的疗效。
（3）腺体促泌剂：常用剂量为毛果云香碱20mg／d，茴三硫15～30mg／d。目前国外有M3受体激动药包括毛果芸香碱和M1、M3受体选择性激动药西维美林。毛果芸香碱的每日推荐剂量是5mg，4次／d。西维美林的每日推荐剂量是30mg，3次／d。常见的不良反应包括出汗、尿频等。
2.全身治疗 全身各系统损害应根据受累器官及严重程度而进行治疗。对合并内脏受累，包括神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血管炎、血细胞降低、γ球蛋白明显增高、肌炎等要考虑给予糖皮质激素，用药原则同系统性红斑狼疮。同时可联合使用免疫抑制药，包括环磷酰胺、羟氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。
3.对症治疗 肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药，低钾麻痹予补钾治疗。
4.生物制剂 包括鼠人嵌合型抗TNF-α单克隆抗体英夫利昔单抗和可溶性TNF-α受体依那西普，抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗和抗CD22单克隆抗体依帕珠单抗，但有关其确切疗效、安全性及不良反应有待进一步研究。
5.其他治疗 免疫净化治疗包括血浆置换和免疫吸附，主要用于有高球蛋白血症、高滴度自身抗体和免疫复合物的pSS病人。但是，必须同时给予免疫抑制药才能达到使病情长期缓解的目的。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。
【预后】
本病发展缓慢，预后较好，有严重脏器功能损害如出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全和合并淋巴瘤者预后差。死因有并发肾衰竭、感染，合并淋巴瘤等。
（公慧萍）
【思考题】
1.简述pSS的诊断标准。
2.简述pSS的外分泌腺体症状。
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