骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、进行性破坏及骨质过度增生为特征的慢性关节病。临床表现为缓慢进展的关节疼痛、僵硬、肥大伴活动受限。流行病学调查，其发病率随年龄而增高，好发于50岁以上的中老年人，女性发病率高于男性，在我国人群中的骨性关节炎，60岁以上者达50%，75岁以上者高达80%，最终致残率为53%。
【病因】
病因不明，可能与下列因素有关。
1.易感因素 包括年龄、性激素、遗传、肥胖、骨密度、吸烟等。其中，年龄是最主要，随着年龄的增加，骨性关节炎的发病率增加。
2.机械因素 包括外伤、关节形态异常、特殊职业，如芭蕾演员的跖趾关节，棒球运动员的肩、肘关节等。
【发病机制】
目前，骨性关节炎发病机制并未完全明确。生物机械学、生物化学、炎症反应以及免疫因素均参与了OA的发病。主要包括有软骨基质中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的减少，导致软骨弹性和硬度下降，容易出现软骨损伤；关节过度磨损、过度负荷等因素导致软骨细胞释放多种酶，造成对关节软骨的损伤；免疫细胞及细胞因子亦参与了关节的破坏与修复。
【病理改变】
骨性关节炎主要病变为关节软骨、滑膜、关节囊以及软骨下骨的修复不良和关节结构破坏。软骨变性是骨关节炎根本的病理改变。另外，滑膜可出现充血、水肿、渗出等炎症反应。软骨下骨质裸露，在关节摩擦刺激下，骨质变得致密、坚硬。关节软骨下方的髓腔因血管和纤维组织增生呈囊性变，与关节腔相通，其间充填关节滑液。骨端在非负重区如关节囊、韧带等处，因炎症侵蚀而形成骨质增生。
【临床表现】
受累关节不同，临床表现各异。一般起病隐匿，进展缓慢。主要表现为局部关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液以及骨性肥大，可有活动时骨擦音、功能障碍甚至畸形。
1.关节疼痛和压痛 关节局部的疼痛和压痛为本病最常见的临床表现。负重关节和双手易累及。隐匿发作，持续钝痛，活动加重，休息好转。随病情进展，休息时亦有明显疼痛，或活动功能受限。可有局部压痛，关节肿胀时尤为明显。
2.关节肿胀 关节周围局限性、弥漫性肿胀，滑囊增厚或伴关节积液，严重者关节畸形。
3.晨僵和黏着感 晨僵短暂，一般不超过30min，提示滑膜炎。
4.关节摩擦音 以膝关节多见。由于关节面欠光整，出现关节活动时骨摩擦音、捻发音、可同时伴有关节疼痛。
5.常见受累关节
（1）手：多为远端指间关节，中老年女性多见，亦可见于近端指间关节、掌指关节。受累关节常不止一个。远端指间关节伸面的内侧或外侧出现骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。近端指间关节出现的膨大称为布夏尔（Bouchard）结节。关节可以出现酸痛、活动受限、骨摩擦感等症状。受累的关节常轻度屈曲畸形。
（2）膝：膝关节受累最为常见。主要表现为膝关节疼痛，活动时加重，休息后缓解。早期常见上、下楼梯，尤其下楼梯时更明显，蹲立位、变动体位时膝关节疼痛。可闻及关节弹响，或触及骨擦感，可出现关节肿大和关节腔积液。
（3）髋：老年男性多见。主要表现为局部隐痛逐渐加重，可放射到腹股沟、大腿内侧以及臀部，髋关节有不同程度的活动受限。
（4）脊柱：包括骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性改变。椎间盘退行性变有颈椎OA及腰椎OA，除有局部疼痛和活动受限外，还可引起脊神经受压和神经根受压或刺激症状。
（5）其他关节：第一跖趾及跗骨关节、肩锁关节、颞下颌关节以及肘关节均可受累。
6.特殊类型的骨性关节炎
（1）原发性全身性OA：主要累及近、远端指间关节及第一腕掌关节，可有Bouchard结节及Heberden结节，同时还有膝关节、髋关节和脊柱OA。临床表现为发作性关节积液、局部红肿和活动受限。
（2）侵蚀性炎症性OA：主要累及指间关节，表现为急性炎症反应，易发生关节功能障碍。放射学检查可见软骨下骨囊性变，关节软骨缺失，骨赘形成、骨侵蚀，晚期可发生骨性强直。
（3）弥漫性特发性骨肥厚：老年男性好发，起病隐匿，症状较轻，少数出现肩背痛、僵硬及腰痛症状。主要累及脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱前纵及后纵韧带广泛波浪状增生骨化，胸椎多见。HLA-B27常呈阴性，无椎间关节和骶髂关节受累，可与强直性脊柱炎鉴别。
【辅助检查】
1.实验室检查 原发性骨关节炎无特异实验室指标。大多数血沉、C反应蛋白均正常，类风湿因子和自身抗体阴性，如有滑膜炎时血沉增快，C反应蛋白增高。关节积液一般为透明、淡黄色，黏度正常，凝固试验正常，白细胞低于2×106／L，蛋白水平轻度升高，糖与血糖平行或略降低。
2.X线检查 是诊断本病的重要依据。典型X线特点为：①非对称性关节间隙变窄；②软骨下骨质硬化和囊性变；③关节缘骨赘形成；④关节面萎陷，关节变形和半脱位。
3.磁共振（MRI）检查 能显示关节软骨、半月板和其他软组织早期结构异常。CT对椎间盘和骶髂关节的诊断价值优于普通X线。
【诊断】
根据临床表现和辅助表现，诊断不难。目前采用美国风湿病学会1995年的诊断标准（表84-1）。
表84-1 美国风湿病学会手、髋、膝关节骨关节炎分类标准
注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近端指间关节，双侧第1腕掌关节
【鉴别诊断】
侵蚀性骨关节炎应与类风湿关节炎、银屑病关节炎等鉴别。弥漫性特发性骨肥厚应与强直性脊柱炎鉴别。髋关节骨关节炎应与关节结核鉴别。其均具有各自特点。
【治疗】
治疗目的在于缓解疼痛，阻止和延缓关节破坏及保护关节功能。包括一般治疗、药物治疗、外科治疗等。
1.一般治疗 有健康教育、合理锻炼、适当减肥、减轻关节负荷，保护关节功能。
2.药物治疗
（1）控制症状药物：①非甾体类抗炎药：用于减轻关节疼痛、肿胀，改善关节活动。老年病人可选用COX-2抑制药，或加用抑制胃酸药物，以减少该类药胃肠道不良反应；②其他止痛剂：对乙酰氨基酚、弱阿片类药物等，应注意药物不良反应。
（2）改变病情药物及软骨保护剂：起效慢，具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等作用，既抗炎、止痛，又可保护关节软骨，延缓骨关节炎进展。包括：①氨基葡萄糖：1疗程3个月，建议每年重复2～3个疗程；②双醋瑞因：50mg，1次／d或2次／d，疗程超过3个月；③骨吸收抑制药：适用于合并骨质疏松的病人，如阿仑膦酸钠70mg，1次／周，疗程3个月以上。
3.局部治疗 可外用药膏，如辣椒碱软膏、双氯芬酸软膏等。关节腔内可注射糖皮质激素或透明质酸类制剂，但注意同一关节1年内注射应少于4次。
4.手术治疗 内科治疗无明显效果、病变严重病人可行手术治疗。如关节镜、截骨术、关节置换等。
（公慧萍）
【思考题】
1.名词解释：骨性关节炎，弥漫性特发性骨肥厚。
2.简述骨性关节炎常见部位及其特征。
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