史某，女，30岁，农民。2003年3月2日就诊。
患者皮肤瘙痒，搔之呈片状脱屑1月余，望之皮肤有抓痕和血痂，舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断为银屑病。
［辨证］ 血热风燥，风湿热毒蕴结皮肤。
［治法］ 凉血解毒，祛风除湿，养血通络。
［处方］ 马齿苋15g，土茯苓15g，升麻5g，连翘12g，全蝎5g，蜈蚣3条，僵蚕10g，地龙10g，小白花蛇1条，蜂房5g，萆薢15g，蚕沙15g，当归12g，赤、白芍各15g，川芎10g。
水煎服，7剂。
二诊：2003年3月9日。
药后皮肤瘙痒减轻，宗上法不变，上方稍有进退。
［处方］ 马齿苋15g，土茯苓15g，升麻5g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，赤芍15g，牡丹皮12g，全蝎5g，蜈蚣3条，僵蚕10g，地龙10g，小白花蛇1条，蝉蜕5g，蒺藜15g，忍冬藤15g，蜂房5g。
水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。
三诊：2003年3月29日。
上方连服20剂后，银“屑”退大半，皮肤不痒，偶有烦躁，易感冒，舌暗红胖嫩，脉沉小弦。治宜解毒退“屑”，佐以扶正。
［处方］ 僵蚕10g，地龙10g，全蝎5g，蜈蚣3条，小白花蛇1条，蝉蜕5g，蜂房5g，当归15g，赤芍15g，石菖蒲12g，郁金12g，太子参15g，黄芪30g，白术12g，防风10g。
水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。
四诊：2003年4月29日。
上方连服30剂后，“银屑”全退，仅在头皮及手臂局部有淡红色小点，舌淡红胖嫩，脉沉小弦。宗攻补兼施之法，上方加减。
［处方］ 马齿苋15g，土茯苓15g，升麻5g，金银花10g，僵蚕10g，地龙10g，全蝎5g，蜈蚣2条，小白花蛇1条，穿山甲6g，蝉蜕5g，蜂房5g，当归12g，炙黄芪30g，太子参15g。
水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。
另服：大败毒散1瓶，每次2粒，每日2次。
上方连服14剂后，病愈。半年后随访，病未复发。
【解析】 银屑病是指在皮肤红斑上反复出现多层银白色干燥鳞屑的慢性皮肤病。本病是一种反复发作的慢性顽固性皮肤病，中医学称之为“白疕”。《外科大成》谓：“白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白屑，俗称蛇虱。”因其状似松皮，故又名“松皮癣”。本病多因情志内伤，久郁化火，热毒伏于营血而发；亦常因过食辛辣，腥发动风之品，郁久生湿化热，复感风热毒邪等因素，蕴积于肌肤而发病。由于血热盛则生风化燥，风热常行于肌肤，故见鳞屑多，瘙痒重，基底部鲜红，有出血点等主症；舌红苔黄，脉弦数，均为血热偏盛之象。本例证属血热偏盛，湿热蕴毒，故治宜凉血解毒，祛风除湿为主，佐以凉血通络之法。方中土茯苓、升麻相使为用，重在利湿解毒，亦有升清降浊、“火郁发之”之义；马齿苋善清热凉血解毒，又能清热利湿滑肠。三药相合，凉血解毒，清热利湿之功相得益彰，使血热湿毒自二便“双管齐下”。黄芩、黄连、黄柏合用，泻火解毒，清热燥湿之力倍增。全蝎、蜈蚣相须为伍，息风通络，解毒散结，用之以攻毒拔毒，“凡一切疮疡诸毒皆能消之”；僵蚕、地龙相合，前者以升为主，善于解毒散结，祛风止痒；后者以降为要，长于清热凉血，息风通络，二者升降协调，增强息风通络，清热除湿之功；小白花蛇为治诸风顽痹、癣癞恶疮之要药，与“四虫”相合，能引诸风药直达病所，“取其内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”。“五虫”同用，即“谢氏五虫饮”（自创方），用治诸风顽痹，癣癞恶疮功专力宏。蜂房善祛风、攻毒、杀虫，为治湿癣疮痒之要品，与“五虫”相合，祛风攻毒，消癣止痒之效显著增强；与连翘伍用，增强疏风清热，解毒散结之力；与忍冬藤相合，清热解毒，祛风通络之功益彰。萆薢性善下行，长于利湿，分清祛浊；蚕沙为风湿之专药，善祛风止痒，除湿化浊。二者伍用，增强利湿化浊，祛风止痒之力，使湿毒之邪从小便而解。蒺藜功能平肝疏肝，祛风止痒，“去滞生新，是其专成”；蝉蜕长于疏风散热，祛风止痒。二药相合，增强疏散风热，祛风止痒之效。《医宗金鉴》曰：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮，由于风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”故以当归养血润燥，活血通络；白芍补血敛阴，柔肝缓急；赤芍清热凉血，散瘀行滞；川芎善行血中之气，善祛血中之风。四药合用，养血润燥敛阴，活血通络祛风，即“治风先治血，血行风自灭”之义。三诊药已中病，癣退大半，然正虚显现，故宜攻补兼施之法。方中重用黄芪益气升阳以固表；辅以白术健脾益气，培土生金；佐以防风一散表，一固表，取其相畏而相使之用。三药相合，正是玉屏风散（《丹溪心法》）益气固表之旨，与太子参伍用，则有气阴双补之功。郁金为行气解郁之要药，又能凉血破瘀；石菖蒲善于豁痰化湿，和中开胃，“清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”两药相辅相助，共收清心开窍，解郁安神，豁痰醒脑，芳香化湿之效。四诊病已向愈，癣已全退，但患处尚有残存可疑之“淡红色小点”，舌淡红胖嫩，“宜将胜勇追穷寇”，故仍宗攻补兼施之法，以收全功。方中穿山甲性善走窜，无微不至，“故能宣通脏腑，贯彻经络，通达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”，合“五虫”则重兵以攻邪，增强祛风通络，解毒退癣之力。金银花长于泻火解毒，《本草正》谓其：“善于化毒，故痈疽、肿毒、疮癣、杨梅、风湿诸毒，诚为要药”，与马齿苋、土茯苓等解毒诸品相合，清热凉血解毒之功益彰。诸药合用，攻邪之力有增无减，以防“死灰复燃”。扶正则重用黄芪伍当归，正是当归补血汤（《内外伤辨惑论》）补气生血之意，合太子参则补中益气，养血滋阴兼顾，攻邪不伤正也。
综观全案用药立法，宗“主攻当用重兵”之旨，始终以“重兵”凉血解毒，祛风除湿以攻邪。因为本病是一种反复发作的慢性顽固性皮肤病，故不可以掉以轻心，以防“死灰复燃”。然攻邪日久必有伤正之虞，故又始终坚持佐以扶正之法，攻邪不伤正也。全案以祛邪为主，兼以扶正，攻补兼施，主次分明，即“补泻之法，补亦治病，泻亦治病，但当知其要也。”亦正如《景岳全书》所言：“治病之则，当知邪正，当权轻重。”
【重点提示】
1．病因病机及治法 本病总由血热风燥，湿毒蕴结，肌肤失养而发病，故治宜凉血解毒，祛风除湿为主，佐以养血通络之法。
2．对药组成
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