子宫肌瘤（癥积）

兰某，女，36岁，工人。1998年4月8日就诊。

西医确诊子宫肌瘤3．5cm×2．5cm，半年余。月经错后7天以上，经期延长近10日不净，经色紫黑有血块，下腹可扪及积块质硬，舌质紫暗，舌下静脉曲张显现，脉沉涩。

［辨证］　血瘀癥积。

［治法］　活血化瘀，软坚散结。

［处方］　穿山甲10g，炙鳖甲15g，当归10g，桃仁12g，红花12g，醋三棱6g，醋莪术6g，茯苓15g，川芎10g，桂枝10g，制大黄5g。

水煎服，7剂。

二诊：1998年4月15日。

药后无明显反应，大便每日2次，量多，余症同前。宗上法不变，原方略有加减。

［处方］　穿山甲10g，炙鳖甲15g，当归10g，赤芍12g，牡丹皮12g，皂角刺6g，醋三棱10g，醋莪术10g，桃仁12g，红花12g，茯苓15g，川芎10g，桂枝6g，制大黄5g。

水煎服，7剂。

三诊：1998年4月22日。

药后月经提前1周，经量明显增加，经色紫黑有大血块，经期7日即净，大便每日2次，量多，无不适之感，舌质紫暗，脉沉涩。宗上法不变，药物稍作调整。

［处方］　穿山甲10g，炙鳖甲15g，当归15g，赤芍12g，牡丹皮12g，皂角刺6g，醋三棱10g，醋莪术10g，海藻10g，昆布10g，桃仁12g，红花12g，茯苓15g，川芎10g，桂枝10g，制大黄5g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

四诊：1998年5月14日。

上方连服21剂后，月经提前3天而至，经量较前减少，经色紫黑有小血块，经期5日即净，大便每日1～2次，量多，无不适之感，舌质紫暗，舌下静脉曲张明显减轻，脉沉涩。宗上法不变，配丸药以图缓治。

［处方］　穿山甲10g，炙鳖甲15g，当归15g，赤芍12g，牡丹皮12g，皂角刺6g，醋三棱6g，醋莪术6g，海藻10g，昆布10g，益母草15g，桃仁10g，红花6g，茯苓15g，川芎10g，桂枝10g，香附10g，制大黄5g。

14剂，制水丸，每次6g，每日2次。患者电话告知，连服3个月水丸后，月经已恢复正常，经医院检查确诊，子宫无肌瘤存在，康复如故。

【解析】　子宫肌瘤属于中医学“癥瘕”之范畴。《医宗金鉴》载：“癥为血病而瘕为气病也……牢固不移有定处者为癥；推动转移忽聚忽散者为瘕。”妇科癥瘕的发生，主要因脏腑功能失调，气机不畅，气滞血瘀，或因痰湿蕴结，壅阻胞宫、胞络而成。本例子宫肌瘤，下腹可扪及积块质硬，经色紫黑有血块，舌质紫暗，舌下静脉曲张，脉沉涩等，均为血瘀癥积之征，故治宜活血化瘀，软坚散结为法。方中穿山甲善走窜，性专行散，长于活血化瘀，通行经络，软坚散结；炙鳖甲功能滋补肾阴，为软坚散结之要药，入肝脾血分而通血脉，善于软坚散结而消癥。二者相须为用，既能增强活血化瘀，软坚散结消癥之力，又有滋补肾阴之功，攻邪无伤正之弊。当归功专养血活血，为血中之气药，亦血中之圣药也；川芎性最疏通，善行血中之气滞，专治“血郁”，尤为妇科调经之要药。两药相合，活血、养血、行气三者并举，润燥相济，气血兼顾，行气活血，化瘀通经，养血调经之功相得益彰。赤芍功能清热凉血，散瘀止痛；红花辛散温通，为行血破血，和血止痛之佳品。二者伍用，增强祛瘀调经之力。当归、川芎、赤芍、红花四药同用，以助“二甲”活血化瘀，软坚散结消癥之功。佐以大黄消坚破积，推陈致新，使积滞从大便而解。桂枝入气则通阳化气以温化痰饮，入血则温通血脉以活血化瘀。诸药相合，共收祛瘀通经，消癥散结之效，亦合穿山甲散（《妇科大全》）之本意也（方中桂枝代桂心）。醋三棱、醋莪术相须为用，气血同治，既增强破瘀通经之功，又有软坚散结之效。皂角刺功似穿山甲，其性锐利，直达病所，善于化瘀散结，与穿山甲、炙鳖甲参合，活血化瘀，软坚散结之功相得益彰；与海藻、昆布同用，痰瘀并治，软坚散结之力倍增。香附为气病之总司，妇科之主帅，善行气分，又入血分；益母草善入心肝血分，通治妇科血瘀之证，而尤以活血调经为长；当归为血中之气药，功专养血活血，为妇科调经之圣药。三药相合，气血同治，养血活血，祛瘀生新之效益彰。桃仁以破瘀行血，润肠通便为功，为血结血闭之要药，与红花相须为用，增强活血化瘀之力；与大黄相使为伍，直达病所，破血积，下瘀血，自大便而行。牡丹皮功能清热凉血，祛瘀生新，与大黄相合，则辛以行之，苦以降之，通降下行，泻热散瘀。茯苓利中有补，为渗湿健脾之要药，以治生痰之源；桂枝重在温通血脉，化气行水。两药伍用，正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨，与活血化瘀诸药同用，亦有痰瘀并治之意。

综观本案立法用药，以穿山甲散为主方，重在祛瘀通经，消癥破积，这是方中的核心部分；辅以三棱丸、桂枝茯苓丸（《金匮要略》）化裁，气血兼施，痰瘀并治，化瘀消癥，软坚散结之力倍增。然癥积为有形实邪，并非旦夕可除，故后以丸药长期服用，以图缓攻其癥，攻邪而不伤正也。

【重点提示】

1．病因病机及治法　气滞血瘀，瘀血结于胞宫、胞络而成。复因痰瘀互结，壅阻胞宫而为癥积。治以活血化瘀，软坚散结为大法，辅以气血兼施，痰瘀并治之法，故有事半而功倍之效。

2．对药组成