急性脑梗死（偏瘫）

谭某，女，73岁，退休教师。2002年3月14日就诊。

患者既往有糖尿病，类风湿关节炎病史。2个月前突然头晕，语言不利，右侧肢体活动不利，伴右耳聋，头部麻木，饮水呛咳等症状，遂即送往医院查头部CT，诊断为急性脑梗死。经高压氧等治疗，症状无明显改善。现头晕昏蒙，语言謇涩，说不成句，右肢麻木无力，行走不稳，需人搀扶，右耳鸣响如蝉，易着急，口稍苦，记忆差，微咳有痰，食欲不振，腰酸痛，睡眠、二便尚可，舌暗淡瘦，苔薄白腻干，脉弦缓。查右侧肢体浅感觉减退，右侧肌力3级左右。中医诊断：中风（中经络）。

［辨证］　气虚血瘀，痰阻清窍。

［治法］　益气化瘀，豁痰开窍。

［处方］　黄芪30g，地龙10g，丹参15g，川芎10g，白芷10g，细辛3g，生蒲黄12g，蔓荆子10g，白薇10g，夏枯草15g，茺蔚子12g，栀子9g，牡丹皮12g，石菖蒲12g，菊花10g。

水煎服，14剂。

二诊：2002年4月4日。

药后头晕耳鸣减轻，食欲增加，右肢较前有力，语言较前清晰，但仍语不成句，腿脚不利，记忆差，爱生气，有痰，口黏不干，手心热，睡眠、二便尚可，舌淡暗，苔灰白腻，脉弦缓。治以益气化瘀，开窍化痰解语之法。

［处方］　黄芪30g，桂枝9g，生蒲黄12g，酸枣仁18g，石菖蒲12g，羌活6g，天麻6g，钩藤15g，防风6g，僵蚕10g，全蝎5g，羚羊角粉0．6g（冲），竹沥水50ml（冲），生姜5g。

水煎服14剂。另服：牛黄清心丸，每次半丸，每日2次。

三诊：2002年4月28日。

药后头晕耳鸣基本消失，语言渐清晰，说话可连成短句，可独立行走，但右腿时有打软、欲跌之感，少痰微咳，纳食、睡眠、二便可，舌显暗瘦，脉弦滑。治以益气化瘀，化痰解语之法。

［处方］　黄芪30g，当归15g，桃仁12g，红花10g，丹参15g，赤芍15g，生蒲黄12g，川芎10g，郁金12g，羚羊角粉0．6g（冲），体外培育牛黄0．3g（冲），酸枣仁18g，生姜5g，羌活6g，防风6g。

水煎14剂。

四诊：2002年5月8日。

药后无头晕耳鸣，语言较清晰，但稍欠流利，肢体活动明显好转，可独立行走，无明显打软之感，纳食好，二便调，舌暗胖，苔薄润，脉细弦而缓。宗上法不变，原方稍有进退，易汤为丸，以图缓治之效。

［处方］　黄芪30g，当归15g，肉苁蓉30g，熟地黄30g，石菖蒲12g，生蒲黄12g，丹参15g，地龙10g，川芎10g，牛膝12g，桑寄生15g，杜仲12g，羚羊角粉0．6g，体外培育牛黄0．3g。

30剂，制水丸，每次6g，每日2次。

坚持服药3个月后停药，除语言稍欠流利外，行走基本自如，并由家人陪同去五台山旅游，患者及家属对疗效非常满意。

【解析】　中风属于本虚标实之证。本虚为肝肾不足，气血衰少；标实为风、火、痰、瘀。病机主要为阴阳失调，气血逆乱。轻者为中经络，重者为中脏腑。患者神志清醒，以右肢麻木无力，语言謇涩为主症，则为中经络。气虚无力推动血液运行，血瘀痹阻经络，则肢体偏废不用；风痰入络，风阳上扰清窍，则头晕昏蒙，耳鸣如蝉，咳而有痰，着急生气；舌淡暗，苔白腻，均为气虚血瘀，痰浊阻窍之征。治以益气化瘀为主，辅以化痰开窍之法。方中重用黄芪大补脾肺元气，振奋元阳，升举清阳，以资生血之源，为益气升阳之要药；当归善于养血活血，入心肝能生阴化阳，走脾经而散精微，化生补血。两药相合，则阳生阴长，气旺血生，既有补气生血之效，又有养血活血之妙。桂枝辛温善行，入气分则通阳化气以除湿化痰，入血分则温通血脉以活血消瘀；黄芪又为实卫固表，补气利水之佳品。二者相须为用，入里则能温运阳气，化痰消瘀，走表则可透达营卫，实卫而固表，共收表里兼治之功。桃仁、红花相合，活血化瘀之力倍增；丹参功能活血化瘀，凉血清心，以祛瘀生新为长；赤芍为凉血散瘀之佳品；川芎为活血行气之要药，专治血郁；当归以养血活血为要，为血中之圣药。六药相合，活血、养血、行气兼施，润燥相济，既增强活血化瘀之功，又有祛瘀生新之效，攻邪无伤正之弊。茺蔚子系益母草的种子，长于祛瘀生新，尚可凉血明目；生蒲黄善于行血消瘀，破血消肿。二味伍用，既增强破血消瘀之功，又有祛瘀生新之用。僵蚕功能息风解痉，化痰散结，善治风痰上扰诸症；全蝎为息风止痉之要药，长于解毒散结。二者相须为用，息风止痉，化痰通络，消肿散结之功相得益彰。地龙咸寒下行，善走血分，与丹参、川芎、生蒲黄相合，增强化瘀通络之力；与黄芪、当归伍用，使气旺血行，瘀祛络通。牛膝性善下行，入血分则破血通经，入肝肾则走而能补，与地龙同用，增强引血下行，祛瘀通络之效，故有佐使之用；与肉苁蓉、熟地黄、桑寄生、杜仲相佐，既增强补肝肾、益虚损、强筋骨、起痿废之力，又有动静相宜，补而不滞之功。羚羊角（代）有平肝息风、清热解毒、清肝明目三大功效，而平肝息风之功独优；体外培育牛黄功似牛黄，其性甚速，功专息风止痉，祛痰开窍，清热解毒。两药同入心肝二经，相须为用，息风止痉，涤痰开窍，清热解毒之力倍增。竹沥功能清热定惊，长于涤痰透络，有“痰家圣药”之称，豁痰功著，与生姜同用，借阳药鼓动其势，直达病所，故有“竹沥滑痰，非姜汁不能行经络”之说。天麻独入肝经，长于平肝息风，又能通络止痛，为治风之圣药，治晕之要药，治风痰上扰之功独优；钩藤则偏于清肝热，息肝风。二者相须为用，平肝息风之力显著增强。石菖蒲辛温芳香，其性走窜，善化痰湿，入心经化痰浊而开窍醒神，入脾胃化湿浊而和中开胃，与天麻、钩藤、僵蚕、全蝎伍用，以化痰息风；与羚羊角（代）、体外培育牛黄相合，以开窍醒脑，涤痰息风；与熟地黄、肉苁蓉等补肝肾药同用，则补肾荣脑，久服无弊，功效卓著也。故《重庆堂随笔》曰：“石菖蒲，舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城；滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”川芎辛散温通，味清气雄，善行血中之气滞，通行十二经脉，能上行头巅，下达血海，尤能祛风止痛，为治头痛之要药，专治血郁；白芷香气浓烈，味辛力厚，芳香上达，既入气分，又走血分，为祛风除湿，散寒止痛，通脉行窍之佳品。白芷主入阳明经，偏于升散，善升阳明之清气；川芎主入少阳经，专治血郁，善祛血中之风，善行血中之气而止痛。二者相合，升阳通窍，祛风止痛之功相得益彰，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意，无论外感、内伤头痛均有显效，故有“头痛必用川芎，佐以白芷更良”之说。细辛辛温性烈，上疏头风，下通肾气，其气清而不浊，能通达全身阳气，外散风寒，内化寒饮，宣通郁滞而通诸窍，主入少阴经，善治少阴头痛，与白芷相须为用，尤能升达清阳之气，引诸药上行头面，增强温通开窍止痛之功。蔓荆子轻而浮，其性升散，以清利头目见长，为治风热头痛之要药；白薇咸能入血，寒能清热，以清血热、清虚热见长，与细辛、白芷等温通开窍药同用则不伤阴液；又善走阳明经，升举清阳，透邪外出，与蔓荆子、菊花等疏风散热药相合，则增强升举清阳，导药上行，祛风止痛之力。夏枯草辛寒散结，苦寒泻热，善于清肝火，散郁结，为治肝火头痛、眩晕、目赤肿痛之要药，“兼有和阳养阴之功”。栀子苦寒泻火，以清泻三焦火邪见长，其质轻浮，性缓下行，长于泻火除烦，清热利湿，导热下行；牡丹皮苦寒以清血热，辛散以行瘀血。两药相使为用，既能清热凉血，泻火除烦，又能疏泄肝胆郁热之功，增强气血两清之力。羌活体轻气浓，善行气分，《本草备要》云：“散肌表八风之邪，利周身百节之痛，为却乱反正之主药”，尤能升举清阳；防风为风药之润剂，风病之要药，可祛周身之风，尤以祛在外在上之风力最强。二者同为太阳经风药，均主升散，相须为用，刚柔并济，升举清阳之功相得益彰。

综观全案立法用药，以气虚血瘀为病机，以益气化瘀为大法，以补阳还五汤（《医林改错》）为主方，重用黄芪为君药。气虚导致血瘀，形成本虚标实，单纯补益则瘀血不去，故辅以当归、地龙、桃仁、红花、川芎等多种活血化瘀之品，其目的不在于逐瘀，而在于活血以通血络。诸药相合，正是补阳还五汤补气活血通络之本意也。然患者又有风痰入络，风阳上扰之兼症，故辅以平肝息风，豁痰开窍解语，升举清阳多法兼施，获得满意疗效。

【重点提示】

1．病因病机及治法　正气虚衰，气不能行，脉络瘀阻，气虚血瘀，因瘀生痰，痰瘀互结，清阳不升，风痰入络，故治以益气化瘀为主，辅以平肝息风，豁痰开窍解语，升举清阳，直达病所（脑）。

2．对药组成

3．升举清阳之妙　中风病位在脑，脑为髓海，为人体的生命中枢，神藏脑中，故称“元神之府”。头为诸阳之会，气虚血瘀，脉络瘀阻，以补气化瘀之法来行血通络，使髓窍通、络脉畅，以修复病变的脑组织，这是重在治本之法。佐以升举清阳之品，一则助黄芪益气升阳，达巅入脑，使清阳之气灌注于脑，以壮髓海；二则清阳上升，有助于脾气生发，以资气血生化之源，充分保证了脑府功能活动所需的精微物质；三则阳升气旺，升清降浊，既可防止痰瘀之害，又能消散少量痰瘀之浊，故有以“补”为“通”之意。谢海洲先生升举清阳之妙，尽在其中。