脑梗死（双侧）

王某，男，77岁，干部。2004年4月13日就诊。

2002年4月22日，晨起头晕，出现肢体麻木，右侧肢体跛行，语言不清，入北京某医院住院治疗，诊断为脑梗死（双侧）。出院后仍坚持中西医结合治疗，病情无明显改善。患者于2004年4月13日，来中医门诊治疗时，行动不便，右侧肢体跛行，言语不利，全身乏力，头重麻木，如睡不醒，有少量痰涎，舌胖大暗红，苔稍腻，脉沉细弦。

［辨证］　气虚血瘀挟痰浊，阻滞清阳。

［治法］　益气化瘀，豁痰开窍，解语升清。

［处方］　黄芪30g，丹参15g，郁金12g，石菖蒲12g，川芎10g，赤芍15g，通草9g，地龙10g，牡丹皮12g，当归15g，僵蚕10g，全蝎5g，栀子10g，菊花10g，白芷10g，藁本10g，荷叶10g，鲜竹沥水30ml（分冲），生姜5g。

水煎服，14剂。如有小效，可继服多剂。

二诊：2004年6月8日。

上方有效，连续服用50余剂后，自觉头脑稍轻，精神好转，纳食稍增，二便正常，睡眠尚好，唯感走路乏力，记忆力减退，舌淡胖苔薄，脉沉细稍缓。

［辨证］　肝肾不足，髓海空虚，气虚血瘀。

［治法］　补肝肾，壮筋骨，填精荣脑，益气化瘀。

［处方］　牛膝15g，杜仲15g，续断15g，山茱萸15g，熟地黄20g，薏苡仁30g，补骨脂15g，骨碎补15g，川芎10g，菟丝子20g，地龙10g，丹参15g，制何首乌20g，炙黄芪30g，山药25g，桑螵蛸10g，益智仁10g，覆盆子10g，羌活6g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

三诊：2004年8月10日。

上方连服60剂后，说话较前清楚，但说话声音小，有时说不准确，走路较前有力，唯记忆力差，舌淡胖紫暗，脉沉细小弦。

［辨证］　气虚血瘀，髓海不足。

［治法］　益气化瘀，填精荣脑。

［处方］　黄芪30g，当归15g，地龙10g，党参15g，川芎10g，丹参15g，炙甘草18g，木蝴蝶5g，僵蚕10g，桔梗10g，诃子10g，凤凰衣10g，全蝎5g，补骨脂15g，女贞子15g，枸杞子15g，制何首乌20g，黑大豆30g，黑芝麻30g，黑桑椹30g，羌活6g。

上方加大1倍量，制水丸，每服6g，每日2次。

四诊：2004年11月2日。

服水丸近3个月后，病情明显好转，说话较前清楚，声音较前有力，记忆力提高，走路较平稳，时有手颤，腰膝无力，舌淡胖稍暗，脉沉细缓。

［辨证］　气虚血瘀，肝肾不足。

［治法］　益气化瘀，壮腰健肾，豁痰息风。

［处方］　黄芪30g，当归15g，川芎10g，羚羊角粉0．6g，天麻6g，石菖蒲12g，钩藤15g，胆南星6g，生蒲黄12g，半夏10g，杜仲12g，桑寄生15g，牛膝15g。

上方加大3倍量，制水丸，每服6g，每日2次。

五诊：2004年11月23日。

药后症状进一步改善，语言清楚，说话较前有力，记忆力有所提高，走路平稳，时有头痛，有少量痰，舌淡胖嫩稍暗，脉沉细稍缓。

［辨证］　痰瘀阻窍，清阳不升。

［治法］　化久瘀，通经络，豁痰开窍，升举清阳。

［处方］　水蛭5g，僵蚕10g，土鳖虫10g，刘寄奴10g，泽兰15g，鬼箭羽10g，益母草15g，豨莶草30g，茯苓30g，乌梢蛇15g，威灵仙15g，郁金15g，羌活6g，牛蒡子10g，蝉蜕5g，制何首乌20g，鸡血藤25g，黑大豆30g，黑芝麻30g，黑桑椹30g，石菖蒲12g。

上方加大10倍量，制水丸，每服6g，每日2次。

六诊：2005年3月8日。

服水丸3个月后，患者自觉一切正常，说话清楚有力，行动自如，食欲转佳，二便正常，睡眠好，情志舒畅，仅有少量痰涎，左手稍感不利索，舌胖大水滑，脉沉细小弦。

［辨证］　痰瘀阻络。

［治法］　涤痰开窍，化瘀通络，平衡阴阳。

［处方］　竹茹50g，半夏40g，炙甘草30g，枳实30g，胆南星20g，地龙30g，丹参45g，陈皮30g，茯苓60g，鸡血藤80g，豨莶草60g，柴胡40g，黄芩30g，川芎30g，赤芍40g，桂枝30g。

以上方10剂，制蜜丸，每丸10g，每服2丸，每日2次。坚持服药，巩固疗效。

【解析】　本案确诊为脑梗死（双侧），属中风恢复期，后遗症迁延日久，不易恢复，则有复中的可能。宗“既病防变”之旨，始终抓住本虚标实这一主要矛盾，采用标本兼治之法，以扶正为主，兼顾祛邪。扶正，即益气养血，补益肝肾，填精荣脑；祛邪，即活血化瘀，涤痰开窍，佐以升举清阳之法，诸法合用，以收全功。一诊，矛盾的主要方面为气虚血瘀，故以补阳还五汤为主方化裁，治以益气养血，活血化瘀为主，辅以豁痰开窍，解语升清之法。方中重用黄芪益气升阳，伍当归养血活血，补气生血，气血双补；配地龙通经活络，力专善走，周行全身；气虚导致血瘀，形成本虚标实，单纯补气则瘀血不去，故辅以川芎、赤芍、丹参活血化瘀，使气旺血行，瘀祛络通。因瘀致痰，阻滞脑窍，清阳不升，故以石菖蒲豁痰开窍，醒神健脑，合郁金清心开窍，活血行气；僵蚕、全蝎伍用，增强消痰散结，通络息风之力；竹沥素有“痰家圣药”之称，长于涤痰透络，借生姜（阳药）鼓动其势，直达病所；与化瘀豁痰诸药同用，有痰瘀并治之功。栀子善清三焦之火，导湿热下行，合通草则通行经络，引热下降而利小便；菊花、荷叶、白芷、藁本合用，升举清阳之力倍增。六味组合，则有升清降浊之功。

二诊，肝肾不足，髓海空虚是矛盾的主要方面，故以滋补肝肾，填精荣脑为主，辅以益气化瘀之法。方中杜仲、续断相须为用，补肝肾、壮筋骨功效显著增强；熟地黄、山茱萸、山药相合，肾、肝、脾三阴并补而以补肾阴为主；菟丝子、补骨脂、骨碎补同用，补肾益精，强筋壮骨而以补肾阳为要；桑螵蛸、益智仁、覆盆子伍用，温肾助阳，固精缩尿。重用炙黄芪益气升阳，与川芎、丹参、地龙相合，即补阳还五汤益气活血，化瘀通络之意；羌活长于升举清阳，伍黄芪则增强益气升阳之力。牛膝补肝肾、壮筋骨，善于引血下行，与化瘀诸药相合，增强祛瘀通络之功；与羌活伍用，升清降浊并施，升降相因，相反相成。薏苡仁利水渗湿，善祛筋骨肌肉之湿，缓和拘挛而舒筋，与补肝肾、壮筋骨诸药配伍，则补中有利，久服无弊。三诊之后，病情稳定，疗效日益增强，故以益气祛瘀，填精荣脑，痰瘀并治之法，佐以升举清阳，改汤剂为丸药，以图缓治。方以补阳还五汤为主方，益气化瘀；三黑荣脑汤为主方，填精荣脑，化瘀通络；化瘀通络汤为主方，活血化瘀，豁痰开窍；合温胆汤（《三因方》）清热化痰，共收痰瘀并治之效。辅以羚羊角、天麻、钩藤、胆南星平肝息风，化痰解痉；石菖蒲、郁金豁痰开窍，清心醒脑；佐以桔梗、甘草、僵蚕、诃子、蝉蜕、木蝴蝶、凤凰衣利咽化痰，开音亮嗓；羌活、豨莶草、威灵仙等祛风通络，升举清阳。

综观全案立法用药，始终抓住本虚标实这条主线，本虚是矛盾的主要方面，故以益气养血，滋补肝肾，填精荣脑多法并举，加强扶正祛邪之功；标实为矛盾的次要方面，故辅以化瘀通络，豁痰开窍，痰瘀并治三法同用，增强化瘀消痰之效；并佐以升举清阳，直达病所，诸法同用，以收全功。

【重点提示】

1．病因病机及治法

3．开窍解语　“喑”，不能说话，或语言不利。“喑痱”，又名“风痱”，为中风主症之一。《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为喑痱。”《直指方》云：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”舌为心之苗，心火暴盛，心血被耗而不能通于舌，则声音无“主”；肾脉荣于舌本，下元虚衰，不能上荣于舌，则声音无“根”；虚火灼津，痰浊内生，堵塞窍道，则声音之“门”闭。临床应有虚实之分，虚证是肾虚精气不能上荣，实证是风痰阻窍或痰瘀闭阻。虚证地黄饮子（《宣明论方》）主之；实证神仙解语丹主之（《校注妇人良方》），清神解语汤（《古今医鉴》）亦主之。

本案系本虚标实证，故重用炙黄芪与党参相须为用，补中气、实宗气，以充肺气，佐以桔梗，甘草化痰利咽，载药入肺，与升举清阳诸药同用，以开声音之“门”；补肾荣脑汤合三黑荣脑汤化裁，填精荣脑，滋阴助阳，以补下元之虚衰，使精气上荣于舌，并佐以升举清阳之品，引药入脑，直达病所，以补声音之“根”；化瘀通络汤化裁，以活血化瘀，豁痰开窍，痰瘀并治；神仙解语丹化裁，涤痰息风，宣通闭窍，并佐以利咽化痰，开音亮嗓，升举清阳。诸药相合，以收全功。开窍解语药归类如下。

（1）平肝息风，开窍解语：羚羊角、天麻、钩藤、胆南星、地龙。

（2）豁痰息风，开窍解语：竹沥、胆南星、石菖蒲、郁金，僵蚕、全蝎、地龙。

（3）化痰消瘀，开窍解语：竹茹、半夏、茯苓、陈皮、枳实、桔梗、甘草、赤芍、川芎、僵蚕、全蝎、丹参、石菖蒲、郁金。

（4）升清利咽，开窍解语：羌活、蝉蜕、牛蒡子、桔梗、甘草、木蝴蝶、凤凰衣、诃子、僵蚕、荷叶、菊花。

（5）益气升清，开窍解语：黄芪、党参、炙甘草、桔梗、羌活、蝉蜕、荷叶、菊花。