恶性淋巴瘤（恶核）

孙某，女，30岁，工人。1997年6月20日就诊。

患者10年前因恼怒悲伤后发病，症见颈部右侧肿块如拳，顶突根深，质地坚硬，边界不清，推之不移，表面不甚光滑，按之隐隐作痛，肤色紫暗，身体明显瘦削，毛发不泽，面色暗滞，纳食减少，睡眠欠佳，舌淡红边有瘀斑，苔白腻，舌下静脉明显曲张，脉沉细而涩。西医诊断为恶性淋巴瘤。

［辨证］　肝郁痰凝，痰瘀互结，毒聚正衰。

［治法］　疏肝理气，化痰消瘀，解毒散结为主，佐以补虚扶正，养血安神。

［处方］　郁金12g，川楝子10g，浙贝母10g，瓜蒌20g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草15g，连翘12g，玄参15g，蛇莓15g，龙葵15g，败酱草15g，忍冬藤15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，益母草15g，仙鹤草30g，酸枣仁20g，柏子仁15g。

水煎服，14剂。如无不适，可继服多剂。

二诊：1997年7月21日。

上方连服30剂后，感觉舒适，纳食渐增，睡眠尚好，肿块未增亦未见消，余症同前，宗上法不变，略作加减。

［处方］　郁金12g，川楝子10g，浙贝母12g，瓜蒌20g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草15g，连翘12g，忍冬藤15g，玄参15g，蛇莓15g，龙葵15g，蜀羊泉15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，益母草15g，仙鹤草30g，炙黄芪30g。

水煎服，30剂。效不更方，可继服多剂。

三诊：1997年9月23日。

上方连服60剂后，肿块渐消，质地变化不显，按之痛减，肿块皮肤较前红活，体质较前增强，自感汗多，咽中有痰，舌淡红，苔白，舌边瘀斑减轻，舌下静脉曲张仍显，脉沉细而涩。治以化痰祛瘀，解毒散结为主，辅以益气养血，扶正固本。

［处方］　天竺黄12g，白芥子12g，浙贝母12g，瓜蒌15g，三棱6g，莪术6g，血竭5g，当归12g，赤、白芍各10g，玄参15g，生牡蛎30g（先煎），夏枯草15g，连翘15g，龙葵15g，蜀羊泉15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，败酱草15g，仙鹤草30g，炙黄芪30g。

水煎服，30剂。效不更方，可继服多剂。

四诊：1997年11月25日。

上方续服60剂后，肿块明显见消，精神好转，全身症状明显改善，纳食香，睡眠好，二便调，舌淡红，苔薄白，舌边瘀斑不显，舌下静脉曲张减轻。宗“衰其大半而止”之则，上法不变，原方易汤为丸，以图缓治之功。

【解析】　本例确诊为恶性淋巴瘤，当属中医“恶核”“石疽”“失荣”之范畴。“失荣者……初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动。半载一年，方生阴痛，形容瘦削……”（《外科正宗》）辨证系肝郁痰凝，痰瘀互结，毒聚正衰之候，治以痰瘀并治，解毒散结为主，辅以益气养血，补虚扶正之法。方中郁金偏入肝经血分，长于行气解郁，祛瘀止痛；川楝子偏入肝经气分，善于疏肝解郁，理气止痛，且能清泻肝火。二者伍用，增强疏肝解郁，行气活血，祛瘀止痛之功。浙贝母以清热消痰散结为主；生牡蛎以软坚散结为要；玄参则长于滋阴降火，解毒散结。三药相合，正是消瘰丸（《医学心悟》）清热化痰，软坚散结之旨。夏枯草善于清泻肝火，开郁散结；瓜蒌功专清热化痰，解毒破结；连翘则善于清热解毒，消肿散结。三味相辅相助，清热解毒，化痰散结之功益彰。芥子长于温化寒痰，散结消肿，通络止痛；夏枯草苦辛而寒，苦泄辛开，以行肝气、开郁结、消结聚、散坚凝而见长。两药伍用，寒温相宜，增强化痰凝、消肿块、通络止痛之效。天竺黄甘寒性缓，长于清热豁痰利窍；与浙贝母、瓜蒌相合，清热化痰散结之功显著增强。三棱为血中气药，善于破血中之气，以破瘀通经；莪术为气中血药，长于破气中之血，以破气消积。二者相须为用，气血同治，行气活血，破瘀消积之力倍增。血竭专入血分，功能散瘀血，生新血，行经脉，消肿痛，为治血瘀肿痛，祛瘀生新之要药；当归为血中气药，长于补血，又能活血；赤芍专入肝经，功能清热凉血，散瘀止痛。三药相合，共收养血活血，祛瘀生新，消肿止痛之效。益母草辛开苦降，专入血分，功能活血祛瘀生新，清热解毒消肿；忍冬藤善于清热解毒，活血通络；仙鹤草补虚有“赛人参”之称，且能解毒消肿。三者伍用，既增强清热解毒消肿之力，又有补虚养血，祛瘀生新之效。龙葵功专清热解毒，活血消肿，且能化痰息风；与蜀羊泉相合，增强清热解毒，活血消肿之功；与半枝莲、蛇莓、白花蛇舌草配伍，既增强清热解毒之效，又能化瘀消肿。五药参合，共奏清热解毒抗癌，化痰消瘀散结之功。久病必虚，攻邪恐有伤正之虞，故以黄芪寓消于补，《珍珠囊》曰：“黄芪纯阳，其用有五：补虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”黄芪为益气升阳之要药，配仙鹤草则强壮补虚功著；伍当归则补气生血，养血活血；与白芍相合，共收气血双补，敛阴缓急之效。

综观全案立法用药，突出痰瘀并治，解毒散结为主，重在攻邪除“恶”，其用药大致可分为三个部分：一是以夏枯草膏（《医宗金鉴》）为主方化裁，旨在理气化痰散结，以除恶核之根；二是以三棱丸（《经验良方》）为主方加减，意在破瘀软坚散结，痰瘀并治，以消恶核之源；三是以清热解毒抗癌为主组方，重在解毒散结，以清邪热火毒恶变之患。并辅以益气养血，敛阴缓急之法，补虚扶正，攻邪不伤正也。治以辨病、辨证相结合，辨病位与病灶质地互参，颈之两侧属肝胆经脉循行之所过，故治有标本缓急之则，疗有郁、痰、瘀、毒之药，故能力遏恶病之发展，且能消其大半，日趋康复，实属患者不幸中之万幸，亦医者不理想中之理想矣。

【重点提示】

1．病因病机及治法　毒邪内侵，日久化火，灼津为痰。治以疏肝理气、消痰化瘀、解毒散结为主，佐以补虚扶正之法。

3．重用解毒抗癌散结之品组方　早在殷墟甲骨文里，已有了“瘤”字的记载。《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞而不去也……郁结壅塞，则乘虚投隙，邪瘤所以生……”清·吴谦等在《医宗金鉴·外科心法要旨》中，已明确提出了类似“恶性淋巴瘤”等癌瘤的病名。“恶瘤”形成的原因错综复杂，若气郁化火，毒邪入侵，日久化火，火热伤气，灼伤脏腑，即为邪热火毒。血遇火热则凝为瘀，津液遇火则灼为痰，痰浊、瘀毒蕴结，日久成积，则发为癌瘤。故在痰瘀并治的同时，重用解毒散结之品组方，是为正本清源，标本兼治之法。方中重用龙葵、蜀羊泉、蛇莓清热解毒，活血消肿；半枝莲、白花蛇舌草（又名“蛇舌草”）清热解毒化瘀利水。五药合用，解毒散结抗癌之力益彰。夏枯草、浙贝母、天竺黄、瓜蒌、连翘、玄参五药参合，清热化痰，解毒散结之功卓著；益母草、仙鹤草、败酱草、忍冬藤伍用，共收解毒消肿，祛瘀生新之效。诸药相合，重用解毒抗癌散结之品寓于痰瘀并治之中，增强攻邪除“恶”抗癌之力，故恶核能衰其大半而日趋康复也。