继发性不孕

陈某，女，29岁，干部。2002年3月3日就诊。

患者已婚，曾流产2次，月经不行已3年有余，西医诊断为继发性不孕症。形体肥胖，痰多，胸胁胀满，少腹胀痛，大便黏滞不爽，舌暗红，苔腻，舌下静脉曲张明显，脉沉弦。

［辨证］　气滞血瘀挟痰浊，闭阻子宫。

［治法］　行气活血，祛瘀通经，燥湿化痰，调理冲任。

［处方］　三棱6g，莪术6g，香附10g，当归10g，川芎10g，延胡索10g，苍术15g，半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，厚朴10g，牛膝15g，大黄5g（后下）。

水煎服，7剂。

二诊：2002年3月10日。

药后胸胁胀满、少腹胀痛减轻，痰多，舌暗红，苔腻，舌下静脉曲张仍显，脉沉小弦。宗上法不变，原方略有加减。

［处方］　三棱10g，莪术10g，香附12g，当归10g，川芎10g，延胡索12g，苍术15g，半夏10g，茯苓30g，陈皮10g，厚朴10g，穿山甲10g，凌霄花10g，大黄5g（后下），牛膝15g。

水煎服，7剂。

三诊：2002年3月17日。

药后大便增多，每日2～3次，痰量明显减少，胸胁胀满，少腹胀痛明显减轻，舌质暗红，苔薄稍腻，舌下静脉曲张减轻，脉沉小弦。效不更方，原方继服14剂。

四诊：2002年4月1日。

上方连服14剂后，大便每日2～3次，量多，体重减轻2kg，胸胁胀满、少腹胀痛基本消失，痰少，舌暗苔薄，舌下静脉曲张不显，脉沉小弦。宗上法不变，原方稍有加减。

［处方］　三棱6g，莪术6g，香附12g，当归10g，川芎10g，鸡血藤25g，苍术15g，半夏10g，茯苓30g，陈皮10g，穿山甲10g，凌霄花10g，大黄5g（后下），牛膝15g。

水煎服，7剂。效不更方，可继服多剂。患者电话告知，本方连服30剂后，已怀孕，全家皆大欢喜。

【解析】　本例确诊为继发性不孕症，乃流产后瘀血内阻，痰瘀互结，阻滞脉道不通，以致冲任气血失调所致。《备急千金要方》指出：“血脉瘀滞……妇人经闭不行。”《万氏女科·经闭不行》曰：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”气以宣通为顺，气机郁滞，不能行血，冲任不通，则经闭不行；因瘀致痰，痰瘀互结，痰瘀闭塞子宫，冲任不通则不能成孕。气滞不宣，则胸胁胀满，少腹胀痛；气滞血瘀，瘀血内停，则舌质暗红，舌下静脉曲张显现；气滞痰凝，因瘀致痰，故见形体肥胖，苔腻，大便黏滞不爽诸症；痰瘀闭阻经脉，则脉象沉弦。其病机为气滞血瘀挟痰浊，闭阻子宫，“瘀”为矛盾的主要方面，故重在行气活血，破瘀通经为主；“痰”是矛盾的次要方面，故辅以燥湿化痰，调理冲任为法。

方中三棱为血中气药，长于破血中之气，以破血通经；莪术为气中血药，善于破气中之血，以破气消积。二者相须为用，气血同治，活血化瘀，行气止痛之力倍增。香附专治气结为病，为气病之总司，妇科之主帅，既善行气分，又入血分；川芎为血中之气药，功能行气开郁，善行血中之气滞，通行十二经脉，长于破瘀蓄，通经脉，调经水，行气活血，调经止痛；当归为血中之圣药，以养血和血为要。三味组合为伍，则行气、活血、养血并举，且润燥相济，祛瘀通经之力增强，并有养血调经之功。鸡血藤善于补血而疏经活络，具有补而不滞，行而不破之特点，与当归、川芎相合，增强补血活血，行气止痛之效。穿山甲善于走窜，性专行散，长于活血化瘀，通行经络，“凡血凝气滞为病，皆能开之”；凌霄花功专破瘀通经；鸡血藤以补血活血为要。三者相辅相助，既增强活血破瘀通经之力，又无破瘀伤血之弊。延胡索以活血化瘀，行气止痛为长，既可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚峻猛，为止痛之要药；与三棱、莪术、川芎相合，气血同治，则祛瘀通经，行气止痛功效益彰。苍术燥湿运脾，以治湿郁；香附疏肝行气，以治气郁；川芎活血行气，以治血郁。三者同用，正合越鞠丸（《丹溪心法》）气血痰湿并治之法。半夏功专燥湿化痰；陈皮理气燥湿，芳香醒脾，使气行痰消；茯苓渗湿利水，健脾化痰，一则杜绝生痰之源，二则使痰湿自小便而出。三药伍用，正合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）燥湿化痰之意。枳实以破气消痞为主，又有消痰湿，通便秘之功；厚朴长于下气降逆，消胀除满，且能行气消痰。二者相合，共收消痞除满，行气化痰之效。大黄以清泻为功，既长于泻热通肠，又有活血祛瘀，清热燥湿之效；与枳实、厚朴伍用，重在消胀除满；与活血化瘀诸药参合，意在祛瘀通经；与燥湿化痰诸药同用，使痰瘀之邪从大便而出。尤以重用牛膝为使，引血下行，祛瘀通经，则有事半功倍之效。

综观全案立法方药，以三棱丸（《经验良方》）为主方化裁，重在破血祛瘀通经，这是重中之重，是方中的主要组成部分；辅以越鞠丸合苍术导痰丸化裁，意在燥湿化痰，行气活血，调理冲任。诸方合用，共收气血、痰瘀并治之功。宗“调经种子”之则，使痰瘀除，气血畅，冲任通，经水行，故能有子矣。

【重点提示】

1．病因病机及治法

治以破血祛瘀通经为主，辅以燥湿化痰，行气活血，调理冲任。

2．对药组成

3．“调经种子”之则　《景岳全书·妇人规下·子嗣类》曰：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”若因瘀致痰或因痰致瘀，痰瘀互结，冲任不通，闭塞胞宫，则经水不行而不能成孕。故“调经种子”为妇科不孕症的主要治疗原则。本案以破血祛瘀通经为重中之重，故以三棱、莪术、穿山甲、凌霄花、大黄、牛膝等为重兵主攻；以半夏、陈皮、茯苓、苍术、枳实、厚朴等燥湿化痰，行气除湿；以香附、川芎、当归、鸡血藤等行气活血，养血调经，调理冲任。破瘀通经、行气活血、行气除湿、燥湿化痰、养血调经、调理冲任等多法并举，“调经种子”宗攻邪不伤正之则，以收全功。