青春期抑郁症（郁证）

田某，女，23岁，农民。2003年7月1日就诊。

2002年秋发病，西医诊断为青春期抑郁症，已服西药达1年，收效甚微，遂来中医求诊。患者性格内向，不爱说话，易着急生气，常感困倦，易出汗，怕冷，大便3～4日一行，舌暗红而干，脉沉弦。

［辨证］　肝郁化火，灼伤心肾。

［治法］　疏肝清热，交通心肾，安神定志。

［处方］　石菖蒲12g，郁金12g，炙远志9g，牡丹皮12g，栀子9g，龙眼肉12g，五味子10g，茯苓15g，生地黄30g，百合15g，知母10g，炙甘草10g，浮小麦30g。

水煎服，7剂。如有小效，可继服多剂。

另服：十香返生丸10丸，每次服1／2丸，每日2次。

二诊：2003年7月29日。

上方连服28剂后，精神见好，不生气，有少量痰，大便2～3日一行，舌暗红，脉沉小弦。

［辨证］　痰浊蒙窍，心神失养。

［治法］　豁痰开窍，养心安神。

［处方］　金礞石15g，炙甘草10g，生地黄30g，百合15g，知母10g，滑石15g，黄芩9g，浮小麦30g，大枣7枚，大黄2g（后下），沉香粉3g（分冲）。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

另服：十香返生丸10丸，每服1／2丸，每日2次。

三诊：2003年8月19日。

上方服21剂后，精神明显好转，心情好，无不适，头脑较前清楚，可出去玩耍，能睡，纳好，二便正常，舌暗红而干，脉沉细。

［辨证］　气阴不足。

［治法］　益气养阴，解郁安神。

［处方］　党参12g，天冬10g，炙甘草10g，石菖蒲12g，郁金12g，黄柏10g，知母10g，生地黄30g，百合15g，滑石15g，栀子9g，砂仁5g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

四诊：2003年9月16日。

上方连服28剂后，精力更强，心情舒畅，头脑清楚，无不适，想干活，舌暗红瘦，脉沉细小弦。

［辨证］　气阴不足。

［治法］　益气养阴，平肝解郁。

［处方］　黄芪30g，党参15g，天冬10g，炙甘草10g，生地黄30g，白芍20g，石菖蒲12g，郁金12g，川楝子9g，蒺藜15g。

水煎服，28剂。

另服：加味逍遥丸20小袋，每服1／2袋，每日2次。

五诊：2003年10月14日。

服上方28剂后，精力明显增强，头脑思维清楚，心情舒畅，自感一切正常，纳香，睡眠好，二便正常。月经正常，咽稍红，时有黄痰易咳，舌淡红消瘦，脉沉缓。

［辨证］　郁热伤津，余痰尚存。

［治法］　疏肝解郁，滋阴清热，化痰开窍。

［处方］　柴胡12g，当归12g，白芍18g，天竺黄12g，浮海石15g，石菖蒲12g，郁金12g，白矾3g，桔梗12g，麦冬9g，玄参15g，青黛3g，薄荷3g，制何首乌18g。

水煎服，28剂，巩固疗效。

另服：加味逍遥丸20小袋，每服1／2袋，每日2次。医嘱：平时保持良好的情绪，常与朋友沟通。汤剂停服后，加味逍遥丸续服。

【解析】　本例神志病属中医郁证范畴。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，患者内向，精神抑郁，易着急生气，郁怒过激治在肝。气郁化火，热盛伤津，津凝成痰，故治以疏肝清热，豁痰开窍为基本大法贯穿始终。“气有余便是火”，火盛伤阴，心肾不交，故一诊先以滋阴清热，交通心肾为主，辅以疏肝泄热，化痰开窍，佐以安神定志之法。方中重用生地黄、百合、知母三味相合，增强滋阴润燥，清热安神之功；石菖蒲、郁金、远志同用，既增强豁痰开窍，解郁安神之力，又有交通心肾之效；龙眼肉、五味子、茯苓补益心脾，安神定志；栀子、牡丹皮伍用，清热泻火，解郁除烦；另服十香返生丸，意在疏肝泻热，豁痰开窍，安神定志。

二诊精神见好，但仍有少量痰浊，大便不行，故以金礞石、大黄、沉香、黄芩组方，荡涤实热老痰，正是滚痰丸（《丹溪心法附余》）降火涤痰之旨；辅以炙甘草、浮小麦、大枣养心安神，和中缓急；生地黄、百合、知母滋阴润燥，清热安神。诸药合用，共奏攻邪不伤正，扶正不恋邪之效，并佐以十香返生丸，疏肝泻热，豁痰开窍，安神定志。邪去则显气阴不足，故三诊之后施以益气养阴固本之法，辅以解郁安神。方以黄芪、党参、炙甘草益气和中；黄柏、知母、天冬滋阴降火，润燥通便；生地黄、百合、知母滋阴清热安神。“滑石利窍，不独小便也……下利水道，为荡热燥湿之剂……利水道是荡中下之热……利水道是燥中下之湿，热散则三焦宁而表里和，湿去则闸门通而阴阳利。”（《本草纲目》）滑石、石菖蒲、郁金相合，增强豁痰开窍之功；滑石、栀子伍用，增强清利三焦，导热下行之力。白芍、蒺藜、川楝子同用，养肝、柔肝、疏肝、平肝之功相得益彰。

五诊病已向愈，故以加味逍遥散为主方化裁，疏肝清热，化痰开窍。药用柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，三味配合，用之以补肝体和肝用；玄参、麦冬伍用，滋阴清热，利咽散结功效卓著；青黛、天竺黄、浮海石相合，泻肝清肺，豁痰开窍之力尤强；石菖蒲、郁金、白矾同用，增强豁痰开窍，解郁安神之效。薄荷善清头目，利咽喉，行气解郁，为升举清阳之佳品，“不特善解风邪，尤善解忧郁。用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神”（《本草新编》）。佐柴胡则增强疏肝解郁之力；伍桔梗轻清升浮，宣散开提，利咽止痛。制何首乌益精血，补肝肾，益脑髓，寓于诸药之中以培正固本。并以加味逍遥丸调和肝脾，理其善后。

综观全案立法用药，始终抓住疏肝清热，豁痰开窍为基本大法，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。稳抓病机，灵活变通，有的放矢，使肝郁得解，邪热得清，痰浊得化，神志安定而愈。《素问·标本病传论》曰：“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”此之谓也。

【重点提示】

1．病因病机及治法

疏肝清热，豁痰开窍为基本大法，辅以滋阴清热，安神定志；佐以益气养阴，培正固本，调和肝脾，以善其后。

2．对药组成

3．金礞石用量　金礞石甘咸而平，入肺、肝二经，为治顽痰胶结之要药，质重沉降，又为化痰定惊之佳品，素有“治惊圣药”之称。以其药性峻悍，每于顽重之证方用，且多入丸散，每次1～3g。用作汤剂者甚少，水煎服6～10g为宜，非痰热实证不可轻投。体虚、孕妇忌用。

金礞石、大黄、黄芩、沉香伍用，出自《丹溪心法附余·卷九痰门》滚痰丸（又名礞石滚痰丸）。按原方大黄、黄芩用量独重，大泻阳明湿热为君，有正本清源之意；取金礞石慓悍之性，与芒硝同煅其性疏快，能攻陈积之痰而定惊；又以沉香调达气机速降下气，为诸药之开导。故《删补名医方论》曰：“二黄得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不稍留，滚痰之所由名也。”谢海洲先生治疗癫惊狂属顽痰重证者，习用十香返生丸、礞石滚痰丸涤痰开窍，镇惊安神。本案二诊在上方连服28剂后，并另服十香返生丸，仍然便秘不行的情况下，辨证为痰浊蒙窍，心神失养，故重用金礞石为君，以泻陈积老痰，辅以“二黄”正本清源，其中大黄2g（后下）以缓泻；沉香速降下气而为使。药用四味，与滚痰丸方药俱同，然金礞石用量独重入煎，取其慓悍之性而能泻痰也，并佐以滑石以利窍，与大黄“双管齐下”，故有事半功倍之效。金礞石独重恐有伤正之弊，故辅以百合地黄汤、甘麦大枣汤同用，攻邪不伤正矣。虽然如此，仍宗“中病即止”之旨，以免损伤正气。