虚劳（慢性再障）

朱某，男，36岁，工人。2002年3月6日就诊。

病史：一年来，疲倦乏力，精神萎靡，面色无华，头晕眼花，腰背酸痛，阳痿，食少便溏，时有发热、鼻衄、齿衄，血色淡红，舌淡暗而胖，脉沉细。血象检查：红细胞2×1012／L，网织红细胞低于0．5%（占红细胞），白细胞2×109／L，血红蛋白8．5g／L。某医院诊断为慢性再生障碍性贫血。经用西药治疗收效不显，改以中医治疗。

［辨证］　脾肾两虚，气血生化乏源。

［治法］　温补脾肾，益气生血。

［处方］　鹿角胶6g（烊化），龟甲胶6g（烊化），阿胶6g（烊化），紫河车3g（分冲），熟地黄15g，当归15g，白芍15g，党参15g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，仙鹤草30g，砂仁3g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

二诊：2002年4月6日。

上方连服30剂后，精神好转，体力稍增，余症同前。宗上法不变，原方略有增减。

［处方］　鹿角胶6g（烊化），龟甲胶6g（烊化），阿胶6g（烊化），紫河车6g（分冲），生、熟地黄各10g，当归15g，白芍15g，党参15g，黄芪30g，仙鹤草30g，白术15g，茯苓15g，陈皮6g，炒山药15g，砂仁3g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。

三诊：2002年5月8日。

上方连服32剂后，饮食渐增，大便基本成形，精神明显好转，体力渐强，无发热、鼻衄、齿衄，舌淡红稍暗，脉沉细。宗上法不变，原方稍有进退。

［处方］　鹿角胶6g（烊化），龟甲胶6g（烊化），阿胶6g（烊化），紫河车6g（分冲），熟地黄15g，当归15g，白芍15g，党参15g，黄芪30g，仙鹤草30g，益母草15g，白术15g，茯苓30g，炒山药15g，陈皮6g，砂仁3g，五味子6g，黄柏6g。

水煎服，30剂。

四诊：2002年6月8日。

上方连服30剂后，自我感觉良好，症状基本消除，无不适之感，舌淡红而润，脉细缓。宗上法不变，原方30剂制水丸，以图缓治。1个月后复检血象已上升至正常范围。半年后随访，告愈。

【解析】　“慢性再障”属中医学虚劳范畴。五脏虚损，因而成劳，多为先天不足、后天失调所致。脾主运化，为气血生化之源、后天之本，司统血；肾藏精，生髓、主骨，为先天之本，精血互化，故有造血之功。今脾肾两虚，气血生化乏源，则表现为全血细胞减少的慢性贫血及感染、出血较轻的慢性再障特征，故治以温补脾肾，益气生血为法，方用“生血汤”为主方化裁。方中“三胶一粉”四类血肉有情之品相合，峻补精血，温壮元阳，培补先天之本，阴阳双补之力倍增。熟地黄功专滋阴养血，补肾填精；配白芍则静守纯养，增强精血互化之功；伍当归则动静相宜，补血活血而不滞血；与砂仁相合，一取砂仁理脾之长，克服熟地黄滋腻之弊，二取其善能引气归原之意，使熟地黄入肾更好地发挥补肾之效；与生地黄相须为用，则补血填精，滋阴清热兼施。黄芪既为益气升阳之要药，又为实卫固表之佳品，伍当归则补气生血而活血；配党参则一走一守，阴阳相合，既增强益气升阳之功，又有养血生津之效；得白术则健脾益气，升阳固表之力更著；与仙鹤草同用，增强益气强心，补虚止血作用；与茯苓相使为用，功能升清降浊，健脾利湿，寓于峻补诸药之中，则无腻膈之虞。白术长于健脾燥湿，益气升阳，配山药则润燥相宜，阴阳相合，气阴双补，增强健脾益气止泻之功；伍茯苓则殊途同归，一渗一燥，相辅相成，增强健脾除湿之力。陈皮为理气健脾，燥湿化痰之要药；砂仁善于化湿醒脾，利气快膈，通达三焦。二者相须为用，既增强理气除湿，和中开胃之功，寓于峻补诸药之中，又有补中兼疏，久服无弊之效。黄柏功能滋阴泻火，泻相火与清利下焦湿热是其所长；与熟地黄、龟甲伍用，滋阴降火，大有补水制火之功；与鹿角胶、紫河车等峻补精血，温壮元阳之品相合，则补中有泻，补中有利，是谓反佐；与五味子同用，则涩中寓利，相反相成，以制约峻补太过之弊。诸药合用，共奏峻补精血，益气生血，精血互化，补虚止血之功，而无后顾之忧矣。

【重点提示】

1．病因病机及治法

3．“峻补”与“佐使”　虚劳之病是由内伤诸病导致气血阴阳亏虚，病涉五脏，而重点在肾，其病理特点为阴虚、阳虚并重，故治以阴阳相济之法，峻补精血为重中之重。本案重用四类血肉有情之品有机组合，意在峻补精血，“阳中求阴”“阴中求阳”，阴阳双补，故为方中核心主药；辅以熟地黄等“填骨髓，生精血，通血脉，补五脏内伤之不足”；以参芪、当归补血汤等健脾益气，补血生血，养血活血，促进精血互化。然峻补之品总有腻膈之弊，故佐以砂仁、陈皮理气和中，补中兼疏；峻补壮阳又有动火之虞，故佐以五味子、黄柏滋阴降火，兼制其偏，其中黄柏是为“反佐”。《本草经疏》曰：“缩砂蜜（砂仁）辛以润肾，故使气不下行，兼温则脾胃之气皆和……故为开脾胃之要药，和中气之正品，若兼肾虚，气不归原，非此为向导不济。”故使以砂仁与峻补滋腻之品伍用，一则取其理脾和中之长，二则取其引气归原之意，可谓一举两得矣。