脑间质病变（痿证）

王某，男，16岁，学生。1985年8月10日就诊。

患者于1984年8月，无明显诱因出现右侧肢体汗出，左侧无汗，左下肢软弱无力，不能长行，长行则跛，肌肉轻度萎缩，左侧大腿周径较右腿相差1cm，曾在北京某大医院诊断为间脑病变，住院治疗效果不明显。来中医就诊时，右侧肢体多汗，左侧无汗，行走200m即出现跛行，左下肢不能单腿站立，伴感觉迟钝，纳食可，口中和，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

［辨证］　营卫不和，肾阳亏虚。

［治法］　先予调和营卫，益气通阳。

［处方］　桂枝9g，白芍9g，黄芪15g，仙鹤草30g，炙甘草6g，牛膝15g，生姜3片，大枣7枚，当归15g。

水煎服，7剂。

二诊：1985年8月25日。

上方连服14剂后，左侧肢体已有汗出，恶寒明显，余症同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

［辨证］　肾阳亏虚。

［治法］　补肾益精，壮阳起痿。

［处方］　鹿角片9g，紫河车9g，巴戟天9g，仙灵脾9g，山茱萸9g，熟地黄18g，芥子12g，杜仲12g，补骨脂12g，骨碎补12g，薏苡仁18g，牛膝18g，羌活6g。

水煎服，14剂。效不更方，可继服多剂。另服加味金刚丸、健步虎潜丸各1丸（蜜丸），每日2次。

三诊：1985年9月26日。

上方连服30剂后，左下肢已能行走1公里而无跛行，左腿可单独站立10秒钟，宗上法不变，原方30剂制水丸，每次9g，每日2次。另服加味金刚丸、健步虎潜各丸1丸（蜜丸），每日2次。半年后追访，已能正常行走而无跛行，可参加体育课1500m跑步，左侧大腿周径较前增粗0．8cm，可单腿站立20秒钟。

【解析】　本例痿证左侧无汗，左下肢痿躄，左侧大腿肌痿，伴感觉迟钝，似“血痹”状，故先予调和营卫，益气通阳之法，黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）主之。方中黄芪甘温益气升阳，助桂枝以通阳行卫；白芍和营理血，伍桂枝、生姜、大枣调和营卫。炙甘草助黄芪益气，合桂枝“辛甘化阳”；当归、白芍伍用，动静相宜，增强养血和营之功；当归、黄芪相合，补气生血，即阳生阴长”之意；仙鹤草系补虚养血强壮之要药，伍黄芪则益气养血，强壮补虚力宏。牛膝归肝肾二经，长于补肝肾，壮筋骨，且善于活血祛瘀，引血下行，与诸药相合，温、补、通、调并举，共奏振奋阳气，温通血脉，调和营卫之功。二诊营卫调和，恶寒明显，脉沉细无力，阳虚显现，阳气不足则肢体失温，筋脉失养，足痿而不行，故以补肾益精，壮阳起痿为法。方以血肉有情之品鹿角片、紫河车相须为用，益精血、壮元阳之力倍增。熟地黄功专补阴血，填精髓，为温补肝肾之要药，配山茱萸则增强益精血，壮骨髓，滋阴助阳，平补肝肾之功；与巴戟天相合，润燥相宜，刚柔并济，填精补血，滋补肝肾，强筋壮骨，滋阴助阳功效显著；与鹿角片配伍，于大补精血之中“阴中求阳”，精血足则肝肾旺，肝肾旺则筋骨得养而强壮；与芥子同用，能使气血宣通，补而不滞。仙灵脾善补命火，壮肾阳，强筋骨，与巴戟天、补骨脂、骨碎补组合，补肾壮阳，强筋健骨之效益彰。杜仲长于补肝肾，壮筋骨而主下部气分；牛膝补肝肾，壮筋骨，善于活血通脉，引血下行而主下部血分。二者相辅相成，增强补肝肾，壮筋骨之力。薏苡仁渗湿健脾，利痹舒筋，与滋补诸药同用，补中有利，补而不滞；羌活升举清阳，导药上行；牛膝活血通经，引药下行；三药相合，升清降浊，调畅气血。诸药同用，共收补肾益精，壮阳起痿之效，且补中兼通，补而不滞，久服无弊也。

【重点提示】

1．病因病机及治法

补肾益精，壮阳起痿为法。

2．对药组成

3．“阴阳相济”法　根据阴阳互根的理论，在临证用药方面，采取“阳中求阴”“阴中求阳”的治法，即“阴阳相济”法。“阳中求阴”的“阳”，指的是补阳药，“求阴”，指的是求得补阴的效果，意思是指在补阴时适当配用补阳药，以此来促进阴液的化生。如案1系肾阴不足证，在重用“二地”“二黑”等滋阴补肾药之中，酌加胡桃肉、补骨脂、巴戟天等补肾助阳药，并少佐升举清阳之品羌活，有事半功倍之效。“阴中求阳”的“阴”，指的是补阴药，“求阳”，指的是求得补阳的效果，意思是指在补阳时适当配用补阴药，以此来促进阳气的化生。如案2为肾阳亏虚证，在重用血肉有情、补肾壮阳之品鹿角片、紫河车、巴戟天、仙灵脾、补骨脂、骨碎补、杜仲等药的同时，重用熟地黄滋阴养血，填精补髓，山茱萸滋阴补精，平补肝肾，寓于补肾壮阳诸药之中，“此又阴阳相济之妙用也”。正如《景岳全书·卷之五十·新方八略引·补略》所言：“故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”阴阳相济，此之谓也。