在各科临床疾病中的应用

第二节　在各科临床疾病中的应用

一、心内血栓的检出

心内血栓可在瓣膜病、人工瓣膜、房性心律失常、心肌病及心肌梗死等疾病的基础上发生。超声心动图对心内血栓的临床处置和治疗有重要的指导作用。经胸超声心动图有时存在扫查盲区，容易造成左心耳等处血栓的漏诊，因此在TTE检查的基础上加做TEE检查可以大大提高心腔内血栓的检出率，尤其是左心耳血栓的检出。检查方法为各常规切面的扫查，观察心腔壁上有无异常团块回声附着，检查时应不局限于几个切面，从不同的深度和角度，多个切面全面观察。主要观察切面包括主动脉短轴切面、四腔心切面、心房二腔心切面、左心耳切面及上下腔静脉长轴切面。TEE对血栓具有良好的显像效果，甚至可以显示血栓形成之前高凝血液的“自发显影”显像，可提示临床加强抗凝治疗。但也有学者认为TEE对于1 cm以下血栓检出率低，阴性结果并不能完全排除心腔内血栓存在。检查时应注意声场的近场观察角度小，应在较大范围转动探头以达到扫查的全面性，并注意与心腔内梳状肌等肌束鉴别。

二、瓣膜病的诊断、鉴别诊断和评价

TEE检查适用于TTE检查难以定性和鉴别诊断的各种先天和获得性瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣的病变，可以获得更清晰更详细的解剖形态学信息。

1．二尖瓣狭窄 选择四腔心切面、左室流入道长轴切面、左室短轴系列切面等，可以显示瓣膜增厚或钙化，瓣膜交界处粘连及钙化，瓣叶活动情况，瓣下腱索增粗融合情况、瓣下乳头肌数目等，评估瓣口面积，同时可观察左房血栓或“自发显影”情况，观察肺静脉及其血流，从而综合评判病变情况，为介入治疗或外科手术提供更丰富的和实用的信息。

2．二尖瓣关闭不全 选择四腔心切面、左室流入道长轴切面、左室短轴系列切面等，显示瓣叶脱垂的位置和范围，有无连枷样运动，有无合并腱索断裂，有无合并赘生物等情况。更为准确地评估关闭不全程度、血液反流的范围。

3．主动脉瓣狭窄 采用大动脉短轴切面可清晰观察瓣叶数目，各瓣叶增厚钙化的情况，直观判断瓣叶病变性质：①先天性单叶式二叶式、三叶式、四叶式主动脉瓣狭窄；②风湿性主动脉瓣增厚钙化，瓣叶圆顶状开放，多伴有二尖瓣病变；③退行性主动脉瓣病变瓣叶基底部和瓣体增厚钙化，瓣叶僵硬并伴有主动脉瓣环及二尖瓣环的钙化和升主动脉硬化。左室流出道和主动脉长轴切面可观察有无瓣下隔膜狭窄和升主动脉有无 扩张。

4．主动脉瓣关闭不全 采用大动脉短轴切面和长轴切面，并可结合彩色多普勒血流图观察，判断反流性质：①风湿性；②先天性；③感染性心内膜炎主动脉瓣穿孔及赘生物；④主动脉瓣脱垂定位；⑤主动脉瓣退行性变或黏液变性；⑥升主动脉瘤或夹层动脉瘤累及主动脉瓣。

5．三尖瓣和肺动脉瓣病变　TEE对三尖瓣和肺动脉瓣病变的观察和评估并不优于TTE检查，但在一些TTE声窗欠佳及外科和介入术中仍有应用。在四腔心切面和右室流入道长轴切面观察三尖瓣病变情况，可判别：①三尖瓣下移畸形；②三尖瓣脱垂； ③三尖瓣狭窄；④三尖瓣赘生物；⑤三尖瓣继发性瓣环扩张关闭不全等病变情况。在右室流出道长轴切面观察肺动脉瓣病变情况：肺动脉瓣增厚粘连；肺动脉瓣关闭不全；有无合并瓣下流出道狭窄等，部分情况下还可转换成肺动脉瓣短轴切面观察瓣叶数目及各瓣叶病变情况。

三、人工瓣膜的功能评价

人工瓣（机械瓣和生物瓣）合成材料可造成超声衰减和多次反射致使远场图像质量差，这是TTE和TEE共同面临的难题，但TEE探头离心脏较近而无肺组织和胸壁的阻挡，另一方面应用高频探头提高了图像分辨率，使得赘生物、血栓、脓肿的检出率明显提高。另外，TEE探头从左房后壁发射超声波，从而避免了人工瓣声影对反流束的遮挡，能准确评估二尖瓣人工瓣反流情况，鉴别瓣周漏与中心性反流。对主动脉瓣瓣周漏或人工瓣功能障碍反流的诊断切面上并不优于TTE，但高频探头提高图像分辨率仍然有助于提高医生判断的准确性。

结合长轴及短轴切面，观察测量机械瓣碟瓣瓣叶开合幅度和角度可以提示机械瓣有无狭窄，如TEE观察到瓣周及瓣叶上组织过分增生或血栓形成则更有助诊断。生物瓣狭窄则表现为瓣叶增厚钙化损害，开放幅度减小。人工瓣狭窄彩色多普勒检查可观察到瓣口血流束变窄，流速增快。

四、主动脉疾病的诊断

如主动脉瘤（夹层动脉瘤，真性、假性动脉瘤）。TEE检查为侵入性检查，诱发患者恶心可增加胸腹腔压力，因此TEE并不作为主动脉瘤的常规检查，且多数主动脉瘤均可经TTE确诊。但TTE检查主动脉全程存在一定的盲区，远场降主动脉满意显像率不高，且对于肺气肿、肥胖、胸廓畸形患者诊断常有假阳性和假阴性。此时TEE可作为TTE的补充，可大大提高主动脉疾病诊断的敏感性和特异性。检查方法为转换主动脉短轴及长轴切面，探头向前及向后扫查，通过改变探头深度扫查主动脉全程，仔细探查，可直观判断：①主动脉内膜剥脱形成夹层；②区别夹层真腔与假腔；③夹层破口的识别；④夹层动脉瘤累及范围及类型；⑤夹层假腔中有无血栓形成；⑥鉴别壁内血肿及壁内出血。

主动脉瘤的检查方法基本上类同主动脉夹层的检查方法，检查时应注意观察测量瘤体大小形态、累及范围，有无血栓形成。同时观察瘤体壁的构成情况，有无主动脉壁的连续中断，以鉴别真性动脉瘤和假性动脉瘤。

五、先天性心脏病诊断及鉴别诊断

大部分先天性心脏病均可经TTE明确诊断，对于一些TTE声窗不佳、诊断有疑问的情况，可采用TEE作为补充检查以提高诊断正确率，包括：①间隔缺损，如房间隔缺损位于TTE检查远场且房间隔平面与超声束平行，容易造成假性回声失落，经验不足者假阳性及假阴性较为常见，因此有疑问时宜采用TEE检查，可清晰显示房缺大小、形态、位置、数目等详细信息；②先天性瓣膜疾病，可定性、定量诊断瓣膜病狭窄/关闭不全，并提供较为详细的病理解剖信息；③心室流入道/流出道狭窄病变；④血管连接异常；⑤各种复杂畸形病变。

六、心脏肿瘤的诊断

心脏肿瘤包括原发性肿瘤和继发性肿瘤，以继发性肿瘤较常见。原发性肿瘤中良性约占75%，其中最常见的是黏液瘤。TEE检查心脏肿瘤具有较高的敏感性，可详细地显示肿瘤的大小、形态、位置、活动度及其与周边组织结构的关系。尤其是位于心脏深部的结构，此外，对于心脏邻近部位的肿瘤探查具有重要的价值。

七、心脏手术中监测、引导和评价

TEE应用于心脏病外科手术中不影响手术进程，且病人在麻醉状态下也无明显不良反应，因此是较为理想的手术监测和评价方法。作用体现在：①在开胸前进一步检查，为外科医生提供更加详细的疾病解剖信息，术前再次明确诊断或补充诊断；②有TEE的监测可部分改变手术术式和进程，如由瓣膜置换改为瓣膜成形术或相反，off-pump冠状动脉旁路移植术式的选择等；③术后及时评价手术效果，了解有无残余病变，帮助外科医生决定结束手术或是再次修复，可以避免二次开胸；④术中监测左心室功能；⑤指 导术中排气，避免脑血管和冠脉气栓发生；⑥术后并发症的监测。目前国际上很多心血管病中心已将TEE作为心脏病手术中常规应用的监测与评价手段之一。

八、在心脏疾病介入治疗中的应用

TEE在心脏疾病介入治疗中主要应用范围包括：①房间隔缺损/卵圆孔未闭经导管封堵术；②室间隔缺损经导管封堵术；③二 尖瓣/主动脉瓣/肺动脉瓣狭窄球囊扩张 术；④心律失常射频导管消融术；⑤梗阻型肥厚型心肌病化学消融术等。目前临床最常用于房间隔缺损经导管封堵术中。

TEE应用于房间隔缺损封堵术中，不仅需要确定房间隔缺损的大小、范围，还需要了解房间隔缺损残端与周边结构的距离及关系，以判断是否适合介入治疗，更重要的是帮助选择封堵器大小，术中观察引导导管和封堵器在心内的位置及其与周边结构的空间关系，帮助指导封堵器封堵到位，并及时评价封堵疗效。TEE在房间隔缺损封堵术中起着重要和不可替代的作用。

（朱振辉）