肌电检查对腰椎间盘突出症的诊断价值

（一）肌电检查对腰椎间盘突出症的诊断价值

肌电图为腰椎间盘突出症的临床诊断和定位提供佐证。临床诊断腰椎间盘突出症主要靠病史、体格检查、CT、MRI检查及脊髓造影。肌电图增加了一种诊断方法，即用电生理的方法来判定肌肉处在生理或病理状态，反映相应神经根的功能状态，是临床诊断中的一个间接诊断方法。根据我们的经验，下述各点尤有价值。

1.对临床表现不典型病例有一定帮助

有些腰椎间盘突出症临床表现不典型，或以肌肉萎缩为显著特点，或缺乏外伤史及放射性根性疼痛。如果异常肌电位呈根性分布，则有一定的诊断价值。我们见到突出的椎间盘压迫马尾，引起椎管内血液供应障碍，出现间歇性跛行，临床酷似闭塞性脉管炎，肌电图上出现纤维颤动电位、正相电位呈根性分布时支持本病的诊断。

2.作为CT、MRI、脊髓造影等影像学检查的引导检查和补充　医学成像技术对腰椎间盘突出症的诊断和治疗有很大的帮助，是临床公认的很好的形态学检查方法。CT、MRI不仅可直接显示椎间盘突出症的位置、程度、大小和形态，而且还可以了解其周围组织关系的改变。但对疗效的评定，临床上发现CT、MRI检查所见的腰椎间盘突出症的影像学表现，很多情况下并不随着症状和体征的改善而出现明显变化。在功能检查方面，肌电图检查对了解椎间盘突出症对相应神经根功能的影响仍是其他方法不能替代的，尤其是对某些不能造影的神经根受压病例是一个较好的方法。

CT能较清晰地显示椎体周围软组织、椎体及椎管内一些结构的异常，对腰背痛及坐骨神经痛的常见原因，如椎间盘突出、椎管狭窄、椎体及椎管内的肿瘤等均能提供可靠的诊断意见。它可以准确显示椎间盘突出及神经根受累情况，能真实显示出椎间盘组织的密度、钙化及骨化斑、突出髓核的碎片等。但这些均是从形态学上为临床提供诊断依据，而肌电图是通过对肌肉电生理学的检查，来观察脊神经生理功能是否受损的客观方法，可客观反映神经病损程度。肌电图无假阳性结果，这是肌电图诊断神经根受损的一个重要特点。

CT及（或）MRI证实有腰椎间盘突出者，肌电图检查不一定异常，这可能是部分椎间盘突出并无刺激和压迫腰骶神经，或神经根与周围组织不发生粘连，因而腰骶神经功能状态良好。

CT、MRI检查在结构改变或占位性情况下才能显示出异常，而EMG的检查不论是何种原因所致的神经功能受损均可有阳性发现，另外对神经根受损如果发生于脊神经节前，临床上有明显的感觉障碍但周围感觉神经没有退行性变，尽管有感觉丧失的表现但仍可得到一个正常的感觉神经电活动，这一点可区别节前、节后受损，感觉障碍诊断根性损害是很有帮助的。为提高肌电图阳性率，操作者需选择正确的解剖位置，针电极长短及进针深度和方向有直接的关系，肌电图的表现不仅可验证影像学的诊断，而且有更高的敏感性，对早期诊断神经根病及重新估计病情判断预后提供了可靠的依据。

肌电图是从神经电生理角度反映神经根受压的功能状态，CT、MRI则是从形态学上反映腰椎间盘突出症的结构异常改变，两者结合起来是诊断腰椎间盘突出症的有力手段。临床分析认为，虽然CT、MRI扫描对腰椎间盘突出的检出率较高，但它对神经根纤维是否有器质性损害，以及术后神经根恢复情况判断比较困难，而肌电图可以弥补影像学检查的不足，只有将两者结合起来，互相取长补短，才能够提高对此症的诊断准确性，从而为临床手术定位诊断及预后判断提供有力的帮助。

3.对腰椎间盘突出症髓核切除术后二次突出或术后神经根粘连的鉴别有一定参考价值　腰椎间盘突出症髓核切除术后，下肢疼痛加重，可因髓核再突出、神经根粘连或功能性引起，有时临床区别颇感困难。肌电图上根据异常肌电位数量和分布范围与在手术前后的改变作区别，如术后在原来正常的神经根支配的肌肉出现异常肌电位可判断为二次椎间盘突出的可能性大，神经根粘连时，常不影响受压迫的神经根，藉此可作区别。

4.肌电检查对手术后肌肉瘫痪的性质作出诊断　髓核切除术后，有时可见某组肌肉（如伸长肌或伸趾长肌）瘫痪，如肌电图上出现纤维颤动电位常显示神经受损，随诊复查可发现神经再生，有助于临床诊断。

（二）肌电图诊断腰椎间盘突出症的评价

1.肌电图诊断腰椎间盘突出症的可靠性　肌电图诊断腰椎间盘突出症神经根压迫征时，如肌电图上出现肯定的异常电位，则有肯定的诊断价值。但阴性的肌电图不能排除诊断。如突出的髓核过小，仅压迫脊神经后根或虽压迫前根但神经损伤轻微时，肌电图上可无阳性发现。有时由于探查位置不准，更可遗漏阳性发现，因此必须检查足够数量的肌肉，每一块肌肉均须探查足够的范围。对于有神经根压迫的腰椎间盘突出症患者，肌电图检查的准确率很高，经手术验证，其诊断与手术符合程度还略高于脊髓造影。特别是对于L5～S1椎间盘突出症者，脊髓造影位置过低，检查结果可能不满意。此时做肌电图检查，若有刚性改变则对诊断有一定价值。国外的报道腰椎间盘突出症的肌电图检查，阳性率为80%～90%。

异常的肌电图主要表现为插入电活动延长，肌松弛时出现肌束颤动电位、纤维颤动电位和正锐波等异常自发电位，肌收缩时运动单位的电位数量减少，波幅降低。部分患者可见运动单位的电位相位增多，时限延长，波幅增高。

2.肌电图对定位诊断有帮助　肌电图检测有助于证实诊断并确定受损神经根的病变部位。如果发现有棘旁肌失神经的依据，就说明是脊神经后支分出以前的病变；但是这对病因的确定没有特异性，因为除椎间盘突出以外其他疾病如癌的转移也可累及棘旁肌；另外，没有棘旁肌失神经的依据也不一定就可排除神经根受压的可能。

一般肌电图对定性诊断的价值是肯定，但定位诊断实际价值，尚存在分歧。因为有很多因素影响定位诊断的正确性：①肌肉神经支配本身有一定的差异；②神经根与椎间孔的关系也有很多变异，带来肌电定位分析的错误；③突出的髓核的方向不同，压迫神经根的部位和节段也有变化。在正常情况下，腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5～骶1椎间盘突出压迫骶1神经根，但是由于髓核突出位置的不同，所压迫的神经根的节段也是可以变化的，如偏外、偏内的椎间盘突出可以压迫髓核上方或下方的神经根，中位突出时可以同时压迫两条神经根，因此可以给定位诊断带来错误。

虽然肌电定位诊断的正确性会受到一定的限制，但还是一个有价值的方法，特别是与CT、MRI、脊髓造影等检查联合应用时，可以提高诊断准确性。

3.肌电图可对疾病过程进行监测　肌电图除作用于诊断以外，还可对疾病过程（如恶化或改善）进行监测。有人甚至认为，根性病变的临床过程与电生理检查的相关性比CT扫描更好。椎间盘切除术后，异常的自发活动（如纤颤电位）可持续存在，但一般在3～6个月之后会明显减少。经手术治疗的患者症状消失后3个月复查肌电图，其结果可显示原病变肌肉的纤维颤动、正相电位消失或减轻。可见肌电图除了可为临床诊断提供依据外，也可作为判断疗效的客观指标之一。

患者在椎间盘切除术后，如果出现以下几种情况，应考虑神经根的病变仍然存在：①仅仅在有症状的一侧相应水平出现纤维颤动电位和正锐波；②在有症状的一侧混合出现大、小纤维颤动电位，而在无症状的一侧只有少数自发电位；③在有症状的一侧动态检测发现有新的自发活动。

4.肌电图具有鉴别诊断价值　棘旁肌的纤维颤动电位说明是后支分出以前的损害，可以与神经丛或周围神经病鉴别，但不能仅仅以此确定受损节段的确切部位。对病变水平的确切定位，还有赖于对下肢受累肌肉进行仔细检测。在评价神经根病变时，必须进行神经传导检测以除外周围神经病，因为神经根病变时神经传导速度往往不受累（肌肉动作电位在该根支配的肌肉波幅可以下降，而传导速度不受累。这可以帮助鉴别周围神经病）。如果连续追踪更为有用。但是如果电生理测定为阴性，不能排除根有受累，也不能对病因作出任何肯定的判断。

5.肌电图检查对预测预后有重要意义

做影像学检查的同时，用EMG、NCV及H反射检测可提高诊断准确率，对预测预后亦有重要意义。因CT、MRI检查只可判断是否有椎间盘突出及神经根受压，不能了解神经根损害的程度。EMG则有助于认定某个椎间盘突出为主要病变所在，从而可根据病理学改变的特点，选择治疗方案。较严重的神经根损害预后较差，往往是恢复比较缓慢且不完全，还会留下不同程度的后遗症状，故对该病的早期诊断是很有必要的，EMG则是一项比较实用、有价值的检测方法。

（汪　琴）