低感知和过感知

起搏系统不能对自身P波或R波进行正确认别时称为感知功能异常。感知异常时起搏频率和周期则会受到影响，导致起搏功能紊乱。

心内电信号能否被起搏器正确感知受多种因素影响，如心电信号强弱、心肌基础、心肌供血状况、导线在心内位置、方向、与心肌接触情况、电信号在导线内的传导、导线的完整性、血液电解质及某些抗心律失常药物等，这些成分是影响起搏与感知的重要因素。除此之外，起搏器的感知滤波器必须能够滤除某些不需要被感知的信号，如肌电信号、远隔的心内信号以及周围环境电磁干扰等信号，才能使起搏器合理正确的感知。

起搏器对心脏自身心律正常的P波或R波电信号不能识别，在其后仍有脉冲发放，并与自身心律产生竞争现象称为低感知。低感知分为感知功能减退、感知功能不恒定、感知功能消失。

（1）感知功能减退。①感知功能减退：起搏器对不应期之外的自身心电信号不能感知，但调高感知灵敏度后可以恢复感知功能；②部分感知：是指在感知期任何时间内，刺激信号都能产生短于起搏器的逸搏间期。

（2）感知功能不恒定。心电图上表现为感知时好时坏，有时不感知或部分感知，其原因是导线在心腔内不固定，来回漂移所致。

（3）感知功能消失。对自身心律不能感知，转为固定频率起搏。

低感知的原因主要是由于心内信号振幅及斜率不够高，或由于某些原因导致心内信号向起搏器传递过程中衰竭或不能传递，使起搏器不能被感知。影响感知的因素有呼吸、药物、电极导线在心腔内的位置、导线完整性、电池状况、电解质紊乱、电极周围纤维化等。如ⅠA和ⅠC类抗心律失常药物可抑制Na＋内流，心肌纤维“0”时相上升速度降低，传导速度减慢，膜反应性降低，曲线右移，同时延长动作电位时间，影响起搏器感知功能。

低感知的主要临床表现为，由于感知不足可能会造成人工早搏或人工心律失常、竞争心律及单向传入阻滞。VVI及AAI起搏低感知可造成人工早搏（图1-20、图1-21）；VDD起搏器因导线在心腔内位置变动，可对P波产生不感知或低感知，低感知绝大多数为间歇性，心房不感知则不能触发心室起搏，而转换为VVI起搏。DDD起搏其心电图表现较为复杂，如自身心律低于起搏基础频率，可出现双腔起搏。如心律与基础频率接近可出现“三明治”现象，即心房脉冲在R波之前，心室脉冲在R波之后。导线周围纤维化时，起搏脉冲可顺利传出，而心脏自身信号因递减性传导，使起搏器无法感知，这一现象称为单向传入阻滞。单向传入阻滞可为间歇性或完全性，心电图表现：起搏功能正常，感知功能障碍，感知功能障碍可间断出现或持续存在。

图1-20　AAI起搏，低感知导致人工早搏

图1-21　心房电极晚期脱位，起搏良好，感知功能障碍

过感知是指起搏器对不应被感知的信号进行感知，感知到干扰信号后可使脉冲发放暂时抑制或使起搏器转变为干扰频率，在双腔起搏器会触发心室起搏形成起搏器介导性心动过速。

起搏器过感知的原因较为复杂，干扰源可分为内源性和外源性，两种干扰源对起搏器的干扰机制相似。具有按需功能的起搏器均可被电磁干扰所影响。对起搏器干扰频率以50～60Hz影响最大，只要起搏器两端电压差达到或超过某一水平，可能出现过感知，当然也依赖于信号的形态和频率。过感知后起搏器的计时周期将会受到影响。一般而言，感知度设置较高是过感知的重要原因，此外，心房不应期设置较短也容易引起过感知。应提及的是过感知导致不起搏的重要性远远超过竞争心律。临床上常见的过感知原因有如下几种情况。

（1）外源性干扰源信号：如电流干扰、磁性干扰、电磁干扰、雷达、发电机、医疗仪器等。

（2）内源性信号干扰：如肌电干扰、心内信号等。

（3）起搏系统自身干扰：如导线折断、绝缘层破损、导线后电位等。

单腔按需抑制型起搏器受电磁干扰后输出功能会受到抑制，心电图表现无脉冲信号。如受到强电磁干扰可转为固定频率起搏，而产生竞争心律。干扰频率一般比起搏频率快10%～20%。起搏器受干扰是产生脉冲抑制还是转为干扰频率，取决于干扰信号的频率，干扰频率在300／min以上才转为干扰频率，如低于300／min的干扰信号起搏器则不转换为干扰频率，其目的是避免将心动过速误转换为干扰频率。触发型起搏器被外界高频电磁、肌电位干扰时起搏器触发频率加快，引起快速心律失常。过感知在心房起搏患者中比较多见，因AAI起搏心房感知度设置较高，易受外界电磁信号干扰。

过感知表现为：①间歇性或持续性；②单腔起搏频率不稳定，频率减慢，可出现心脏停搏感，头晕等症状；③AAI起搏出现交叉感知，感知到心室QRS波或T波时，起搏器重设起搏周期，使起搏频率变慢；应用AAI起搏器时，起搏达不到上限频率；④VVI起搏感知自身T波后使起搏周期延长。而在VDD起搏感知T波后立即触发心室起搏；⑤DDD起搏器如心房电路受干扰后可以较快的频率触发心室起搏，产生起搏器介导性心动过速。如房室电路均受干扰，则起搏输出功能将受到抑制。