电张力调整性波改变

心室起搏后由于除、复极顺序发生变化，自身心律时体表心电图上的T波出现倒置，这些变化常出现于与右心室导线刺激部位有关的心电图导联上（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～5或V1～6导联）（图1-25、图1-26），并且起搏数量越多，即异常除极数量越多，越易出现T波倒置，这一现象称之为电张力调整性T波改变（TWEM）。此种T波改变者发生于术后5h，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。

图1-25　DDD起搏转为AAI时T波出现电张力调整性改变

图1-26　右心室起搏所致窦性电张力调整性T波改变

患者男性，54岁。病态窦房结综合征，植入VVI起搏器。
图A：术前心电图，示窦性心动过缓，45／min，T波无异常改变。
图B：安装按需右心室起搏后心电图记录，呈左束支传导阻滞图形。当窦性频率快于起搏频率时，窦性P波下传时，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6T波倒置，为电张力调整性T波改变。
图C：第5天时倒置最深。
图D：术后第15天T波恢复正常。

其发生的机制为：右心室起搏时与正常心脏除极程序相反，除极先从起搏部位开始，改变了正常心脏的除极程序，由于除极程序的改变伴随而来的复极程序也发生了变化，理应产生“倒置”的T波，但这种倒置的T波常被心室起搏时的继发性T波所掩盖，只有在自主心律时，这种倒置T波方显示出来。T波改变分为原发性和继发性，原发性系心室复极改变所引起，可能为病理性；后者表明起搏器对心室除极顺序的影响，是一种正常电生理现象，一般无临床意义。

右心室起搏后由于QRS波群和T波形态的改变，可能部分掩盖了急性心肌缺血和梗死图形特征，为心电图分析造成困难；因TWEM酷似“心肌缺血”或“心肌梗死”的心电图图形，不易与真正的心肌缺血相区别。术前有冠状动脉供血不足的心电图表现者（冠状T波），起搏后T波转为低平，貌似供血改善。由此看来起搏后心肌缺血的诊断较为困难。结合临床我们提出以下几点鉴别方法，供参考。

1．TWEM。起搏患者在自身节律中，与电极刺激相关的导联上（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）出现T波倒置，部分患者也可影响V2～V5或V1～V6导联，这一变化称为T波电张力调整性改变。

2．起搏后心缺血的心电图变化。心肌梗死后心电图改变主要是由于三个向量异常所致。即：①初始0．03～0．04sQRS向量异常；②ST段向量改变；③平均T波向量改变。三个向量改变的投影在心电图的相关导联上为坏死的Q波，ST段抬高和T波高耸。因起搏改变了心脏除极顺序和心电向量，而完全不同于正常人心电图，这些变化会影响对心肌梗死图形的观察。但仔细分析起搏后心肌缺血和梗死的心电图，发现虽然有些心肌缺血和梗死的图形被掩盖，但有些征象依然存在，当心电图出现如下变化时提示心肌缺血或AMI的可能。

（1）在导联位置上的鉴别：TWEM主要出现在非起搏心律时的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上，而心肌缺血的T波改变，除下壁心肌缺血者外，并不局限于这些导联。

（2）T波形态的区别。缺血性T波形态有三个特点：①升支与降支对称；②顶端变为尖耸的箭头状；③T波由直立转为倒置。在心肌急性损伤期T波呈弓背形抬高。而TWEM出现在自身节律，T波形态增宽（部分为巨大倒置T波以致QTc显著延长），T波倒置与同一导联起搏心律的QRS波方向相一致。本组部分患者T波呈前降支长，升支短，两支不对称现象，无弓背形抬高变化。

（3）对T波进行动态观察：心肌缺血者T波倒置出现动态变化，又称为“易变性”，即有时较为明显，而有时很不明显，缺血严重时T波倒置加深，心肌供血改善后T波倒置变浅。而TWEM无动态变化，T波倒置的程度为固定性。T波的动态变化对心肌缺血的诊断极有帮助。此外，可将无症状期或有症状期的心电图进行对比分析，也可对心肌缺血诊断提供重要帮助。

3．下壁AMI初始向量指向左上，投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴负侧，出现梗死性Q波或QS波，右室心尖部起搏的心电向量与下壁AMI向量方向一致，下壁心肌坏死时的Q（q）波被淹没。而前间壁或前壁AMI时，初始向量指向左后方，为此在相应的导联上出现起始q波，随后向量再次转向右前产生小r波，最后向左后，心电图形成qrS波。在超急期可记录到QRS波振幅增高变宽，原因系心肌严重损伤除极过程受到阻滞。

4．通过自身心律观察心肌缺血。如患者有胸闷、胸痛症状，起搏心电图上又不易看出心肌缺血的变化，可将起搏频率减慢，显示出自身心律，再观察心肌缺血的变化。

5．心肌酶学变化。在临床症状期，应结合酶学变化判断心肌缺血情况，一旦心肌酶学出现变化，即提示可能有心肌梗死，应仔细分析起搏时心电图，从中找出梗死征象。

6．冠状T波起搏后的变化。术前有冠状T波者，在起搏后T波可由倒置转为低平或直立。右心室起搏后由于除、复极过程的变化，除极与复极发生矛盾现象，出现了TWEM，这些变化可能会使缺血倒置的T波变浅，但并不代表心肌供血改善。