起搏器的心电图特征

频率适应性起搏器或称频率调节性起搏器（rate-responsive or rate modulated pacemaker）是近10年来发展起来的新型起搏器，属于生理性或半生理性起搏器的范畴。频率适应性起搏（Adaptive-rate pacing）又称为频率应答起搏（rate-responsive pacing），是利用可控参数来改变或补偿被控参数量的不足。起搏器内设一传感器即换能器，能感知代谢增高和运动时的副产物效应，即在某项物理、生理或生化代谢指标变化后产生的一种信号，这一信号被起搏器内感知器感知后通过特定的算法来控制起搏频率的变化即为频率适应性起搏器。

频率适应性起搏器分两类，一类是频率适应性单腔起搏器，又可分为频率适应性心房起搏器（AAIR）（图3-40）和频率适应性心室起搏器（VVIR）（图3-41、图3-42）；另一类是频率适应性双腔起搏器（DDDR）（图3-43、图3-44）。

图3-40　AAIR起搏器心电图表现

A．患者散步时，起搏频率增快；B．睡眠时，起搏频率减慢

图3-41　VVIR起搏器的心电图表现

A和B．患者休息时，起搏频率为70～72／min；C．散步时，起搏频率增至78／min；D和E．快走时，起搏频率为110～118／min

图3-42　AAIR频率应答起搏心电图

女性，56岁。病态窦房结综合征。植入AAIR起搏器。本图为Ⅰ导联心电图记录。
图A：为静息平卧时记录心电图，起搏频率为60／min，呈AAI工作模式。
图B：第一行为患者运动后即刻心电图，起搏频率107bpm，呈AAI工作模式。第二行为运动后1min记录心电图，起搏频率88／min，并逐渐下降呈AAI工作模式。第三行为运动后3min记录心电图，起搏频率68／min，继续下降呈AAI工作模式

图3-43　DDDR起搏器的心电图表现

上下两图分别为静息时和活动后所记录，起搏频率明显不同

图3-44　DDDR频率应答起搏器心电图

患者男性，52岁。临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征，1年前植入DDDR起搏器。
图A为患者静息状态平卧Ⅱ导联心电图。起搏频率55／min，呈房室顺序起搏。
图B为患者仰卧起坐后记录心电图。第一行为活动后即刻心电图，频率100／min呈房室顺序起搏。第二行为活动后1min记录，起搏频率83／min，呈房室顺序起搏频率明显下降。第三行为活动后2min记录，心率仍为83／min，呈房室顺序起搏

频率应答起搏器多用于年龄较轻、活动量较大的患者。可根据患者的工作性质，活动量大小将起搏频率调节于最佳生理状态。起搏频率的调节参数有①低限频率：患者的心率不能低于此界限，以保证安全；②高限频率：活动时或其他病理情况下（如室上性心动过速、快速室率的心房颤动等），病人最快心率不能超过此限；③特殊频率调节参数：不同厂家生产不同感受器起搏器，具有特殊程度参数，用以调节频率变化，使心排血量维持生理需要水平，保证最佳的生理质量和工作能力。频率应答起搏心电图有3种图形：①基础起搏频率心电图：患者在休息或睡眠状态下，无自身心律活动时，起搏处于基础状态，此时记录到的心电图如同一般起搏心电图；②上限频率工作时的心电图：在剧烈运动状态下，起搏器感知体内某些生理、生化指标变化或感知肌肉噪声，这些信号被传感器转换为起搏频率。此患者剧烈运动时心电图可记录出较高起搏频率；③动态起搏心电图：运动开始时，起搏频率随运动增加，并逐渐加快，当运动量减小后起搏频率逐渐减慢，心电图记录出起搏频率的动态变化。

生理性起搏的要求是：①保存心房的输送功能；②保持顺序性收缩即房室同步性；③起搏频率能为满足身体代谢对心输出量的需求高低而增减。静息状态下或轻度运动时，房室同步性（增加每搏量）是重要的，而在中度和重度体力活动或运动时，房室同步可使心排血量增加20%～30%，而心率增快可增加心排血量高达300%。显然，心室率增快比房室同步性更为重要，尤其在左心室功能受损和左心室充盈压已增高的患者。

频率适应性起搏系统的必须前提是具有能反映代谢需求的生物传感器，也就是一个换能器，它能感知代谢增高和运动时的效应，即某项生理指标的变化后产生一个电信号，后者被起搏器的电子线路感知后可通过微处理机的算法而改变其起搏频率。目前已有好几种传感器用于频率适应性起搏器，如感知身体运动、呼吸或通气量、中心静脉血液温度和QT间期等。

引进了传感器技术不仅使程控也使心电图解释变得比以前的起搏系统更为复杂。分析频率适应起搏器心电图，不但仍需知道各项参数的程控状态和了解各种计时线路，其中有一些是传感器独有的，还需知道所用的是什么样的传感器，这个传感器的功能特性，以及在记录心电图时患者正在做些什么，例如在休息、散步、上下楼梯或进行其他的活动。即使如此，还必须做出许多假设，因为输入传感器的信号在心电图上是看不见的。

（刘　松　李永红　邱玉贞　孙桂香）