起搏脉冲未按时发放

（一）超感知

起搏器感知自身P及QRS之外电信号，如较大的T波、脉冲后电位、骨骼肌电位、高频电磁波、电极互相碰撞或导线折断所产生的电信号，自感知点开始建立逸搏间期，在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏，或起搏间期和（或）逸搏间期规则或不规则地明显延长，致起搏频率缓慢或节律不规则，甚至在较长的时间内无任何刺激脉冲，称为超感知。

图4-1　VVI起搏器起搏与感知故障

男性，71岁。冠心病，心房颤动，三度房室传导阻滞，自身QRS波群起源于心室，心室率28bpm，室性逸搏心律。起搏器不能感知自身QRS波群，以固定频率发放脉冲刺激，但均未起搏心室，起搏器感知与起搏均故障

在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号。可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常（图4-2）。

1．电极导线故障　电极导线是起搏系统中的薄弱环节，故障发生率较高，如电极导线断裂、移位等，常表现为间歇性起搏功能异常、起搏脉冲信号的脱失等（图4-3）。

2．电池耗竭　表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD、VVI）等。磁频降低（与出厂值比较）10%提示应更换起搏器（图4-4，图4-5、图4-6）。

起搏器电源耗竭时，因输出能量降低起搏功能可能首先出现障碍。可出现起搏频率减慢、起搏周期延长或起搏频率慢、快交替出现，起搏周期长短不等，磁铁试验频率降低。严重时起搏脉冲不能夺获心房，患者出现黑矇、晕厥等重要脏器供血不足症状而危及生命。

（二）夺获失败

夺获失败在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群或P波（图4-7）。

（廉哲勋　唐晓燕　孙希美　王彦华）

图4-2　VVI起搏器感知T波

A．基础起搏频率设置在60bpm，即基础起搏间期为1000ms，但实际起搏间期为1400ms。仔细分析可见，T波振幅较高，测量T波波峰至下一个起搏信号的时距刚好为1000ms，提示VVI起搏器对T的误感知；
B．将感知灵敏度调至2．5mV，起搏间期以1000ms为主，但仍可见1400ms的长间期；
C．将感知灵敏度调至3．0mV，1400ms的长起搏间期消失，只有一种1000ms的起搏间期

图4-3　电极导线脱位心电图

心肌病患者因窦性心动过缓伴有症状，埋植了VVI起搏器，埋植后第5天发生电极导线脱位。此时描记的心电图（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联同步记录）示：①有自身心律（窦性心动过缓和不齐），偶见房性早搏（倒数第2、3两个搏动）；②起搏器的刺激信号连续和规则地出现，尽管其前有自身QRS波群，说明VVI起搏器的感知功能丧失；③有的刺激信号（如第4、5、6、8、9个刺激信号）出现在其前自身搏动的T波终了之后，理应激动心室，但都没有产生QRS波群，为无效刺激（起搏功能丧失）

图4-4　AAI起搏器电池耗竭心电图

患者植入AAI起搏器7年后反复出现头晕、不适。图A、B、C和D为连续记录。原来的基础起搏频率70bpm。图中心房起搏频率＜20bpm，放置磁铁起搏器也无明显反应，即未出现磁铁频率，提示电池耗竭

图4-5　安装了VVI起搏器的病人，当起搏器电池耗竭、电压下降后，起搏周期延长，起搏频率下降了20／min

图4-6　AAI起搏器电源耗竭

女性，63岁。病态窦房结综合征，植入AAI起搏器。Ⅱ导联连续记录。基础起搏频率68／min。可见起搏频率减慢，出现起搏周期长短不等，起搏频率下降至42／min。Ⅱ-bp3、5、6可见钉样起搏信号与P重叠。
心电图诊断：1．窦性心律；2．窦性停搏可能；3．AAI起搏器电源耗竭；4．房性融合波（假性房性融合波）

图4-7　间歇性起搏功能异常

图中可见，第2、3、5、6个起搏脉冲信号后跟随宽大的QRS波群，提示起搏夺获心室。但第1个、第4个起搏脉冲信号后没有跟随QRS波群，说明心室起搏间歇性夺获异常。夺获失败的原因较多，但最常见的是起搏阈值的升高（包括慢性阈值升高、抗心律失常药物的使用和电解质紊乱）和电极导线的脱位（包括微脱位）。可通过检测起搏阈值进行判断