颅脑外伤诊断要点

颅脑外伤的诊断主要根据头部外伤史、临床表现及辅助检查。询问病史要简明扼要，突出重点，了解受伤的性质、时间、暴力大小、受力部位、有无昏迷及昏迷时间、有无呕吐及抽搐等。查体时应对头部受伤部位重点检查，并注意病人的呼吸、脉搏、血压等生命体征，要观察瞳孔大小及对光反应情况，特别是重症昏迷病人。检查时要注意病人鼻腔、口腔、耳道等出血情况，初步判断有无颅底骨折。颅脑损伤病人，特别是重症病人常合并有其他部位的损伤，因此在头部检查的同时还要检查颈部、胸、腹及四肢等的情况，必要时进行X线检查。颅脑损伤病人的临床表现呈多样化，根据脑损伤的部位和程度可出现相应的表现。意识障碍是脑损伤常见的临床症状，昏迷时间及昏迷程度反映了脑损伤的程度，但应排除醉酒、麻醉药及镇静药等因素影响。轻度颅脑损伤病人意识障碍一般都较轻或无意识障碍，急性硬脑膜外血肿的典型表现为中间清醒期（昏迷－清醒－再昏迷）。严重脑挫裂伤、脑干损伤病人伴有原发性昏迷，且昏迷程度多较深。颅内血肿病人有或无原发性昏迷，但随着血肿不断增大可出现昏迷或昏迷程度加深等情况。因此，接诊时应仔细询问病史，检查时应确定意识障碍的程度，以便进一步采取处理措施。头痛、呕吐也是颅脑损伤的常见症状，颅内压增高引起的头痛呈进行性加重，多伴有频繁呕吐，接诊或观察期间应予以特别注意，必要时进行头颅CT检查。瞳孔改变，如伤后病人意识清醒，但一侧瞳孔散大、对光反应消失，应考虑动眼神经损伤。如病人昏迷，且一侧瞳孔散大，应考虑小脑幕切迹疝。脑疝晚期则双侧瞳孔散大，呼吸及循环功能衰竭。脑损伤后根据损伤部位可出现相应的局灶体征，脑皮质功能区损伤可出现偏瘫、失语、感觉障碍、癫痫发作等。下丘脑损伤可出现意识障碍，体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱等。脑干损伤则可出现严重意识障碍、瞳孔改变、锥体束征、脑神经麻痹、呼吸及循环系统功能紊乱等，这些体征对定位诊断有极大帮助。

颅脑外伤的辅助检查非常重要，头颅X线片检查对诊断有一定帮助，可了解有无颅内异物、颅骨骨折及颅骨凹陷等，成人硬脑膜外血肿90%合并有颅骨骨折。但目前在CT设备非常普及的情况下，此类检查很少使用。头颅CT扫描是急性颅脑损伤最可靠、最实用的检查手段，CT平扫可以明确绝大多数急性颅脑损伤情况，对脑挫裂伤、颅内血肿不仅可以明确部位、范围、脑水肿等情况，还可对多发脑挫裂伤及多发血肿予以明确，对临床诊断及治疗具有重要的指导意义。但CT扫描在诊断弥漫性轴索损伤方面存在不足，尤其是非出血性病灶难以显示。磁共振与CT相比在诊断小出血灶、梗死灶等方面具有显著优越性，但由于磁共振成像时间较长，费用较高，且对急性出血显示不如CT等情况，故不适用于急性颅脑损伤检查。其他检查还有脑诱发电位，适用于颅脑损伤的恢复期，临床常用的有视觉诱发电位、听觉诱发电位及体感诱发电位等。