颅脑外伤性癫痫

外伤性癫痫是颅脑外伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑外伤，其发病率在0.5%～50%不等。颅脑外伤性癫痫可分为早期发作和晚期发作，从外伤到发作的时间，二者并没有严格的规定，早期癫痫发作一般是指发生于伤后1周内的发作，病因可能多由于开放性颅脑损伤、脑挫裂伤、凹陷骨折等刺激所致。晚期癫痫发作一般是指出现于伤后1周以上的发作，最长者潜伏期可达10年以上。此类癫痫多由于脑组织瘢痕形成、脑萎缩及颅内并发症等所致。

外伤性癫痫发作时间一般有3个高峰：伤后1个月、半年和1年。绝大多数病例发作出现于伤后2年内。外伤性癫痫发生率的高低与多种因素有关。一般说来，大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫，其中运动区的损伤尤易出现，且潜伏期短，其次是颞叶内侧损伤所致的精神运动型发作。脑损伤的程度愈重，发生癫痫的可能性就愈大。开放性脑损伤的癫痫发生率较闭合性为高。脑穿通伤较非穿通伤癫痫的发生率高5～10倍。据报道，外伤性癫痫不仅与颅脑损伤的程度、部位有关，而且有家族遗传倾向，也就是说，有癫痫家族史的人颅脑损伤后癫痫的发生率较高。

（一）癫痫的发生机制主要有以下几点

1.脑血液循环的改变　血循环的改变导致神经细胞本身出现微小的化学改变及物理改变，引起癫痫放电。急性期时，颅内广泛出血，脑血液循环紊乱，神经细胞因而受到刺激，引起过度异常放电，结果使供应脑细胞的氧和葡萄糖减少，代谢产物蓄积，加之血脑屏障破坏，加重神经细胞的损害。

2.脑膜-脑瘢痕和胶质增生　此类是产生癫痫灶的原因之一，胶质增生和脑瘢痕特别是脑膜－脑瘢痕，由于其收缩作用，将脑组织向瘢痕中心牵拉，加上血管的搏动刺激，结果对中间区的神经元树突施以机械性张力，增加了中间区成为癫痫病灶的可能性。

3.血脑屏障破坏　血脑屏障有运输及扩散血液和脑组织间的一些化学物质的作用，外伤后血脑屏障常遭破坏，成为了产生癫痫灶的原因。研究表明，神经元－胶质之间可作为一种离子缓冲系统，以控制神经细胞膜内外离子使其保持平衡。伤后这种正常关系的破坏将引起严重的持续性膜电位平衡紊乱，从而产生癫痫灶。

4.轴突传导抑制功能损伤　大脑皮质神经细胞轴突发生的侧支，通过中间神经元所组成的反馈回路，可以反过来抑制神经细胞本身的兴奋性。脑外伤时产生的各种病理因素，影响轴突侧支，使其失去抑制性控制作用，结果引起神经元的超兴奋性和细胞膜复极化障碍，造成癫痫放电现象。

5.生化改变　如与乙酰胆碱结合能力的障碍，谷氨酸代谢消失，恢复和维持细胞内钾浓度的能力障碍等，均有可能成为促进皮质异常放电的原因。

（二）治疗原则

外伤性癫痫的治疗一般以药物治疗为主，少数经正规、系统的药物治疗无效的顽固性癫痫，可以考虑行手术治疗。

1.药物治疗　对于反复发作的外伤性癫痫应进行系统的抗癫痫药物治疗，要严格遵循抗癫痫药物的应用原则：①以使用最少药物、最小剂量达到控制发作，又不产生明显的毒性作用为目的。②药物治疗应连续，否则无效，更换增减均应逐渐进行，突然停药常可导致严重的癫痫发作。③抗癫痫药物治疗疗程至少2～3年，若单一药物不能控制癫痫发作，可联合用药，直至完全控制发作，在服药期间应定期监测血药物浓度。目前临床上常用的抗癫痫药物有丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等，具体应根据脑电图及癫痫发作类型选择药物。

2.手术治疗　经过系统药物治疗无效的顽固性癫痫可考虑行手术治疗。外伤性癫痫患者大多脑内有明确的致痫灶，医生在选择病人时是根据其临床症状、脑电图及神经影像来确定的。另外，手术后病人仍需服用抗癫痫药，以巩固手术疗效。