乳腺肿物细针吸取细胞学检查

乳腺肿物是乳腺疾病的常见症状，肿物的性质包括良性及恶性，增生性及炎症性病变。确定肿物的良性、恶性是临床诊断工作中的重要一环。病理活检是确定肿物良性、恶性的可靠方法，但活检需手术切取，病人痛苦大，常不易被患者接受。而细针吸取细胞学（fine needle aspiration cytology,FNAC）检查，是利用癌细胞黏合力低，易被吸出的特性进行针吸达到诊断目的。此法患者痛苦小，简便易行，费用节省，操作快速，确诊率高。若确诊癌细胞后，可直接实行乳腺癌根治术。目前细针吸取细胞学检查已成为诊断乳腺肿块的一种常规检查方法。其缺点是还存在部分假阴性，为10%～20%;及部分假阳性，约1%，有待进一步提高。FNAC检查有一定的局限性，主要是不能观察病变组织结构，对乳腺癌进一步分型较为困难，无法确定肿瘤的浸润范围等。

（一）应用范围

1.临床上可触及的乳腺肿物，均可行细针吸取细胞学检查，但以肿物直径1～2cm的针吸效果最好。<1cm的肿物阳性率大大降低。

2.应用于乳腺癌普查，经其他方法筛查后不能确诊或疑癌者，可行细针吸取细胞学检查，以便早期发现，早期诊断。

3.细针吸取细胞学检查能鉴别肿块是实性还是囊性，对积乳囊肿患者细针吸取细胞学检查，既是一种诊断方法，也是一种治疗手段。

4.对晚期乳腺癌患者，细针吸取细胞学检查可明确诊断，探讨其类型，便于临床制定放疗、化疗等治疗方案，同时可针吸肿大淋巴结，使乳腺癌转移淋巴结得到肯定诊断。

5.乳腺肿物细针吸取的细胞，可行雌激素、孕激素受体免疫组化法检查，协助临床制定治疗方案。

6.通过针吸得到的活细胞进行培养可做抗癌药物敏感性试验等特殊检查。

（二）细针吸取细胞学检查的准确性

通常细针吸取细胞学检查的准确性常以阳性率来表示，包括其敏感性和特异性。阳性率高说明其临床确诊率高，使用价值大。本法的优点是阳性率高，为70%～90%。但是，由于各医院开展的时间长短不一，病例的数量多少不一，经验各异，其阳性率则不一致。我院近几年实行“一体化”或“一步法”进行各步骤操作，大大提高了其阳性率，即由有经验的细胞病理专家对肿物进行针吸（含多点针吸）、涂片、染色、镜检阅片，其阳性率达到98%以上。

（三）针吸标本采集法

1.注射器把手采集法 早期开展FNAC诊断常用于牵引拉注射器穿刺取材，操作时一手要维持负压，又要穿插抽吸，不易持久坚持，常影响标本量的获得。1950年瑞典细胞学家Franien发明了注射器把手(图2-1)，用于代替手牵拉注射器产生并维持负压，同时提插穿刺针切割病变组织，减轻了手力的负担，以致获得的标本量明显增多。但使用后发现把手太长，操作时针刺手感欠佳，且不易于掌握进针深度和力度，一些医院很少使用。

图2-1　针吸注射器夹持装置

2.持笔式持续负压细胞穿刺采集法 20世纪90年代初期，余小蒙等首创持笔式持续负压细针穿刺技术，经上万例穿刺实践证明:此法的优点是在针吸标本采集时，能一只手牢牢地固定病变部位，另一只手以持笔姿势持针管提插针切割病变组织采集标本。能获得良好的针感，对于判断穿刺针是否进入病变组织内和感觉病变的特性很有帮助;能使针管持续保持足够负压（针栓拉至10ml）;能将切割下来的标本吸入针芯、针柄、甚至针管内;能提高穿刺的准确性及获得足够的标本量。缺点是针吸时须有助手协助，且负压不能自行控制。

穿刺要领:操作者左手拇、示指固定病变部位，右手小指在穿刺点附近找到支点，以确保穿刺进针无误。穿刺时保持足够的负压及穿刺力度是获得足够标本的保证。

持笔式持续负压细针穿刺器已由山东安得医疗科技有限公司生产，市场有售。

3.手牵拉注射器采集法 此法是目前国内大多数医院的使用方法。

（1）针吸器械

针头及注射器:针头选用细针（外径<1mm者），6～8号肌内注射针头，外径0.6～0.8mm，10～20ml注射器。要求针筒与针栓紧密相连，抽吸时不漏气，以便形成负压吸取病灶中的细胞成分。注射器及针头必须干燥消毒，若有水分则细胞易变性。现在一些医院都使用一次性塑料注射器并7号针头，起到同样效果。

载玻片、推片:载玻片及推片与一般实验室所用相同。

（2）针吸技术:针吸前详细询问病史、仔细检查，先确定乳腺肿物的部位、大小、深浅，以便做到准确定位精确选择穿刺点。针吸时患者采取坐位或卧位，局部皮肤用碘酒（或碘伏）、乙醇常规消毒，不需要麻醉。以左手示、中指固定肿物（按住或掐住均可），右手持针斜行经皮肤刺入肿物中心，拉回针栓使成负压，在保持负压（5～10ml）的情况下，在肿物内快捷有力的提插穿刺针数次，用针尖处的利刃将病变组织切成微小组织块，以利于吸出，并改变方向抽吸1～3次，以便取得不同部位的细胞。当抽吸完成后、针头拔出之前，需注意将针筒从针头上取下放掉负压，然后拔出针头，以免针头内的抽吸物进入针筒内，造成抽吸物的流失浪费。若同侧腋窝淋巴结肿大疑有转移时，亦可用上述方法进行针吸取材，这样可同时获得原发病变和继发病变的细胞学所见，并进行对比诊断。然后将盛有空气的针筒再接于针头上，将吸出物喷射于载玻片上（图2-2）。如有腋窝淋巴结针吸涂片，或一侧乳腺有多个肿物可行多点针吸，其涂片应分别标明部位。

图2-2　针吸操作步骤

1.刺入肿物，针筒保持无气状态;2.拉回针栓，造成负压，抽吸;3.改变方向，最好保持负压;4.吸取完毕，针栓自然放回初始状态;5.拔针前，使针头针筒脱离，完全放掉负压;6.空针针栓拉回，充气;7.拔出针头，装于针筒上;8.推出吸出物于载玻片上，涂片

（3）涂片及染色:将载玻片上的吸出物用推片或针头均匀推开，注意不要来回摩擦，以免损伤细胞引起人为的形态改变。涂片未干即用1∶1乙醇、乙醚混合液固定10～15min（或95%乙醇亦可），即所谓潮干固定。选用巴氏、HE、姬姆萨、瑞氏等方法染色均可，我们习惯用HE染色。

（4）针吸物肉眼所见:针吸时，进针的感觉和吸出物的性状常因病而异，常可作为诊断参考。乳腺癌穿刺进针时有硬而脆的感觉，易出血，吸出物量多，吸出物的性状稠厚或肉浆样混有血，呈颗粒状，涂片镜检细胞丰富。若针吸后局部形成血肿，常意味着恶性;乳腺增生症进针时有韧感似橡皮，吸出物少，为乳黄白色或油脂样物。涂片镜检细胞量少;乳腺囊性增生病有时可吸出浅黄色浆液样液体;乳腺纤维腺瘤进针时有韧中有软的感觉，吸出物呈灰红色颗粒状液，脂肪瘤进针时无阻力质软，吸出物呈灰黄色油脂样物，夹杂着灰黄色细颗粒状物。

附:B超、X线引导下细针吸取检查等方法

临床触不到乳腺肿块，在乳房X线摄影检查时发现有异常，或临床仅能触及0.5cm以内结节又不能很好定位时，常借助B超或X线引导下行细针吸取细胞学检查，可得到满意标本获得可靠诊断。

1993年立体定位乳腺穿刺活检设备Mammotome应用于临床，进行乳腺穿刺活检。Mammotome穿刺系统由一个灵便的无菌穿刺探头和一个可反复使用的非无菌探头激发器组成。探头的基本腔径为14G，探头下面附着一根0.6mm的真空管，因此，探头截面为卵圆形，最小直径2.1mm，最大直径3.1mm。穿刺探头的前端有一长的孔缝，当探头插入病变部位，由于真空抽吸的力量，将组织经孔缝吸入“标本室”，再由同轴空心旋转切刀将组织切入“标本室”，将空心旋转切刀退回至探头末端的“标本回收室”，标本即自动进入标准的病理组织盒。此过程可反复进行，直至将可疑病变全部吸切干净。探头激发器由弹簧、齿轮和电动马达组成。推进同轴旋转切刀为手动，切割开始和停止为自动完成。其取材标本既可行组织切片又可行涂片细胞学检查。

近年来，手持式超声引导Mammotome乳腺穿刺活检器用于临床，使穿刺更为灵活、方便，且无放射线损伤。此外，还有一种名为高级乳腺活检器（advanced breast biopsy instrumentation，ABBI），其特点为一次获得粗径（5～20mm）组织标本，但此法需在全数字乳房摄影机下进行病变的切除活检，切除后可行涂片细胞学检查及送病理活检。

（5）影响针吸细胞学准确性的原因及改进方法:针吸细胞学检查对乳腺肿瘤诊断的准确性很高，已为业内所公认。但各家医院的准确性不一，有一定比例的假阴性和假阳性，这和许多因素有关，有待进一步总结和提高。假阴性的发生多与针吸操作不熟练有关，假阳性的发生多与诊断经验不足有关。

假阴性出现及原因:综合文献报告乳腺细针吸取细胞学检查存在部分假阴性，为10%～20%。其主要原因是肿物过小（直径在1cm以内），针尖未进入肿物内，未吸出内容物，或穿过肿物吸取非肿物组织等。因此，操作者针吸技术的熟练程度、能否穿进肿物内取得足够量的细胞是决定细胞学诊断的关键。细胞学诊断水平，即对涂片中各种细胞的辨认能力，同样非常重要。例如，部分分化较好的癌细胞或小细胞型癌细胞与正常细胞或增生细胞不易鉴别，因而出现假阴性。

假阳性出现及其原因:文献报告假阳性率约1%，主要来自纤维腺瘤及导管内乳头状瘤、纤维囊性病、小叶增生、乳腺结核等疾病的细胞，有时有一定的细胞异型性表现，易误诊为癌。

改进方法:乳腺针吸细胞学检查准确性的高低，取决于3个条件。第一是针吸操作技术的熟练程度。要仔细体会手感及进针感，即恶性肿瘤手感多呈不规则，边界欠清，肿物质硬较固定，进针质地脆有沙砾感，易取材，多抽取出肉浆样物;良性肿瘤性病变手感多光滑，肿物活动度大，针吸时阻力较大，针吸物多为颗粒状物;增生性病变手感多呈片块状、结节状、进针感质地坚韧如刺橡皮感，吸出物外观无明显颗粒。若针吸后易出血或局部出现血肿者，预示恶性病变。我们的经验是要固定专人专管其事。Ganlenbein和Spieler于1986年报告1768例乳腺针吸活检的敏感性及特异性，统计分两组:A组由细胞病理学家操作，B组由一般医生或临床医生操作，结果A组敏感度为90.0%，B组为79.0%,表明由细胞病理学家操作有着高的准确率，若抽吸物少，可采取微量标本制作法以便获得更多细胞。有时肿块过小或过大或多个肿块，我们采取多点针吸或重吸以便取得更多细胞及更全面吸取细胞。第二是涂片及染色质量。针吸物要全部喷射到玻片上，涂片厚薄适当，不要来回推磨，以免细胞受损。涂片染色的质量也直接影响着诊断。巴氏染色及HE染色要求湿固定，不要待干固定，否则细胞胀大、染色模糊、核染色质结构不清。Giemsa及Wright染色取干固定，待干固定后效果好。采用何种染色方法则根据个人的经验和习惯而定，我们习惯是用HE染色。第三是阅片经验。一个临床细胞病理学家要求既懂临床，又精通病理组织学形态和正常细胞学的形态变异。阅片时要看清涂片中的主次成分及各种细胞间的相互关系，既要看到各种细胞现时的形态表现，又要想到它们的“过去和将来”的形态，经过全面分析考虑作出确切诊断。以上3个条件都具备了，那么阳性率必然会提高，假阴性、假阳性率会逐渐减少。根据我们多年的经验及余小蒙等的经验，在细针吸取细胞学诊断中采取“一体化”或“一步法”工作程序（即针吸、制片及诊断都由专人完成）及多点针吸，当材料少不能诊断时，再重复取材等措施后其诊断率可达98%以上。

（6）针吸细胞学检查是否引起肿瘤扩散:这个问题很早就引起人们的关注。早在20世纪50年代Robbing等报道纽约纪念医院1576例乳腺癌，分别按腋淋巴结有无转移，比较了针吸细胞学组和切除活检组两者的5年生存率，经统计学处理发现针吸细胞学检查对根治5年生存率无不良影响。其后Berg等将该组中的1412例按年龄、肿瘤组织学类型、组织分级、原发瘤大小及淋巴结转移情况等5项指标，将针吸与非针吸患者进行配对比较研究。随诊15年，发现两组患者的治疗效果无明显差异，针吸检查对患者远期预后无不良影响。国内阚秀、邢富寿、山东省肿瘤防治研究院等的研究结果与国外报道一致，认为乳腺癌术前针吸细胞学检查对患者预后无明显影响。临床研究还表明针吸确诊为乳腺癌后，短期内行手术治疗不会使癌症扩散，但手术时应将穿刺针道和癌灶一并切除为好。