撤离呼吸机与拔管常规

撤离呼吸机是指，辅助机械通气的患者通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助，逐步建立起完善的自主通气和换气功能，最终脱离呼吸机。

1．7．1　撤机的临床指标

（1）对原发疾病直接引起的呼吸衰竭：撤机的先决条件是致呼吸衰竭的原发疾病得到控制。如果原发疾病处于不稳定期，即使呼吸功能暂时恢复，也不能撤机。如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作，宜在肺部感染控制窗撤机，体温正常、血常规正常、痰量少、肺部啰音减少或消失、胸部X线片示感染吸收等，是临床观察的一些指标。

（2）对原发疾病不直接引起的呼吸衰竭：机械通气作为辅助支持治疗的一部分，如急性左侧心力衰竭合并呼吸衰竭，呼吸机支持作为维持生命体征稳定的重要治疗环节，应该在原发病得到有效控制后，才考虑撤机。如原发病未能纠正，即使撤机的呼吸力学指标已达到，也不宜过早撤机。

1．7．2　评价自主呼吸能力的指标　虽然有一些指标受到推荐，但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析及临床医师的经验判断。

1．7．3　撤机方法

（1）撤机过程：

①快速撤机。几个小时内成功撤机，对象为麻醉以后过渡患者。

②慢速撤机。需要几天几周的撤机技术，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、COPD、高龄或虚弱患者。

③困难撤机。应用呼吸机后3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变。

（2）程式化撤机：采用标准化的撤机程序。

①优点。形成标准化撤机模式，避免因医务人员操作差异导致的评估差异，撤机的延续性好，效率较高。

②方法。对于呼吸机支持时间＜5d的患者，采用快速撤机法。对于呼吸机支持时间＞5d者，采用逐步撤机法。对于后者，根据通气参数，氧合参数以25%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。

（3）部分患者采取无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率，也可以通过同步间隙指令通气（SIMV）或持续正压通气（CPAP）撤机。

1．7．4　拔管指征

（1）基础疾病得到有效控制或痊愈。

（2）意识清醒。

（3）能够进行正常的自主呼吸。

（4）呼吸频率、节律均在正常范围。

（5）给氧浓度在40%以下，呼气末正压（PEEP）0～2cmH2O，氧饱和度能够维持在95%以上。

（6）血气指标正常。

（7）经过正规脱机训练，提示能够耐受。

（8）如果不能耐受插管或插管时间超过2周以上，应尽早评估，进行气管切开。

1．7．5　拔管

（1）先彻底清除口鼻腔及插管内的分泌物。

（2）调节FiO2100%，1～2min。

（3）松气囊再次清除口、鼻腔及插管内的分泌物，进行阻管试验，试验阴性可进行拔管，试验阳性导管不拔除，继续进行经导管吸氧治疗。

（4）将吸痰管插入导管内，边吸边拔除导管。

（5）拔管后立即给予吸氧，清除口、鼻的分泌物，进行口腔护理及面部的清洁。

（刘宏伟　柳　高）