宽波心动过速

宽QRS波指QRS波宽度＞120ms。一般如果QRS形态与窦律相同，考虑室上性心动过速伴束支阻滞。旁路前传型房室折返性心动过速和因为心肌梗死或器质性心脏病史造成的宽QRS波形者发生窦性、房性心动过速时，存在P或P’波与QRS波的1∶1关系。典型右／左束支传导阻滞波形常提示室上速。现有数种鉴别方法。

3．5．1　宽QRS心动过速鉴别诊断程序（图3．5．1）。

3．5．2　Brugada　4步法（简称Brugada标准）　显著提高了诊断室速的敏感性和特异性，两者分别为98．7%、96．5%。

第一步：若胸导联V1至V6的QRS波群均无RS（包括rS、Rs）图形，则诊断为室速，不需进一步分析。其敏感性21%，特异性100%。

第二步：胸导联有RS波，若任何一个胸导联R-S间期（从R波起点至S波最低点）＞100ms，则诊断为室速，也不必进一步分析。其敏感性82%，特异性98%。

第三步：若发现有房室分离，则诊断为室速，也不必进一步分析，其敏感性为82%，特异性98%。

第四步：宽QRS波群心动过速为RBBB型时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS或R／S＜1；宽QRS波群心动过速为LBBB型时，V1或V2的R波宽度＞30ms，或R～S间期＞60ms，同时V6呈QR或QS形，则诊断为室性心动过速。其敏感性98．7%，特异性96．5%。若上述四步均不符合，则诊断为室上性心动过速伴室内差传。

图3．5．1　宽QRS波心动过速鉴别诊断的程序

3．5．3　宽QRS心动过速的急性期处理

（1）直流电转复：对血流动力学不稳定的心动过速应立即行直流电转复。对不规则的宽QRS心动过速（心房颤动合并预激）建议电转复。若血流动力学尚稳定，可选用抗心律失常药物，禁用房室结阻滞药（腺苷、β受体阻滞药、钙离子拮抗药、利多卡因、洋地黄），可选择胺碘酮、普罗帕酮。

（2）抗心律失常药物：对于无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。对左心室功能损害或有心力衰竭征象者，胺碘酮更为安全。对血流动力学稳定、诊断为室上性心动过速者，则按窄QRS心动过速处理。

（3）经旁路前传的宽QRS心动过速可按室上性心动过速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。洋地黄过量的室性心动过速主要针对洋地黄过量处理。

（张　威）