医学心理与医患沟通概述

【引言】

医学心理学是把心理学的理论、方法和技术应用于医疗实践中的学科。医学心理学是医学与心理学的交叉学科，其相关学科十分广泛。医患沟通是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流。

一、概　　述

医学心理学是一门既古老又年轻的科学，古老的心理学思想可以追溯到中国先秦儒家和古希腊哲学家的著作中，但作为一门独立学科，还是近代心理学与医学相结合发展的产物，是心理学发展的一个分支。医学心理学当今比较一致的定义是：医学心理学是运用心理学的原理和方法，研究心理因素在人体健康与疾病及其相互转化过程中的作用规律，并研究如何预防、控制心理危险因素导致的疾病及利用心理保护因素促进健康的策略和措施的科学。该定义包含6点基本含义：①医学心理学是研究健康与疾病相互转化过程中心理因素的作用规律的科学；②它研究疾病现象、疾病和健康三者之间的关系；③它研究各种各样的疾病，而不单是心理疾病；④它运用心理学理论知识和实验技术，研究预防和控制心理危险因素及其对健康的影响；⑤它利用心理保护因素提供机体功能改变的早期信息，促进和保护人体健康；⑥医学心理学既是自然科学也是社会科学，既是理论学科也是应用学科。医学心理学是研究健康和疾病之间的心理现象及其规律的科学，研究和解决人类健康或患病以及二者相互转化过程中的一切心理问题，既有医学的特点，又有心理学的特点。

二、医学心理学的研究范围

（一）研究范围

1．从医学的角度看，医学心理学是研究与医学有关的健康与疾病的各种心理问题，研究心理、行为因素对人体健康的影响及其机制，如长期的情绪紧张和焦虑，可以引起血压升高或消化功能障碍等。

2．研究各种患者的心理行为特点，疾病过程中的各种心理变化规律以及心理因素对疾病的影响，心身的相互作用机制等，比如最近几年的研究发现，不良的行为特点是引起心身疾病的重要原因，如A型行为易引起高血压、冠心病；高盐饮食行为易引起脑血管病等。

3．研究个体通过调整自己的心理、行为来调整人体的心理活动或躯体生理活动，以达到健身、预防和治疗疾病、康复的作用。

4．研究各种心理测验技术，量表的使用，对心理健康和各种心理治疗方法进行评估和测量。

5．从心理学的角度研究如何把心理学的知识和技术应用于医学的各个方面，如良好的医患关系的建立，各种心理干预技术在临床上的应用等。

（二）与相关学科关系

医学心理学是一门与医学有关的学科，所以它的相关学科十分广泛，只是各学科间研究的侧重点不同而已，以下是几个常见的相关学科。

1．生理心理学　是研究心理现象和行为产生的生理过程的心理学分支。它试图以脑内的生理事件来解释心理现象，又称生物心理学、心理生物学或行为神经科学。生理心理学是一门综合性学科，它与生理学、神经解剖学、神经生理学、生物化学、心理（或行为）药物学、神经病学、神经心理学、内分泌学以及行为遗传学等都有密切的联系。生理心理学综合各邻近学科的研究成果，来窥探心理现象赖以产生的脑的组织和工作的奥秘。心理现象是脑整体活动的产物，是脑对现实刺激和过去种种经验的反映。因此，生理心理学着重从整体观点来看待作为心理现象基础的神经活动。生理心理学研究脑的各部分结构的功能，重在了解这些部分如何参与脑的整体工作。研究单个神经元对特殊刺激的反应也是为了追踪实现某些行为反应或行为变化的神经线路和组织情况，而非出自对神经元本身的生理学的兴趣。这是生理心理学的研究目的有别于神经生理学之处。

2．心理生理学　是研究心理现象的生理机制，主要包括神经系统的结构和功能，内分泌系统的作用，情绪和情感，需求、动机、睡眠、学习、记忆等心理和行为活动的生理机制的学科。同神经心理学一样，生理心理学的部分知识也是构成医学心理学的基础知识。

3．神经心理学　是研究大脑与心理活动的具体关系，如心理现象的脑机制问题的学科。神经心理学又进一步分为试验神经心理学、认知神经心理学和临床神经心理学。神经心理学为医学心理学提供了基础理论知识，如大脑功能定位与脑功能损伤后代偿的研究等。

4．病理心理学　又称变态心理学（abnormal psychology），是研究患者的异常心理或病态行为的医学心理学分支。它用心理学原理和方法研究异常心理或病态行为的表现形式、发生原因和机制及其发展规律，探讨鉴别评定的方法及矫治与预防的措施。变态心理学与精神病学关系密切，其研究成果是医学心理学某些理论和证据的重要来源，因此一般认为其是医学心理学的基础分支学科。而精神病学属于临床医学的分支，其服务对象是各种具体患者，主要研究各种精神疾病的病因、诊断、治疗和康复的学科。

5．临床心理学和咨询心理学　临床心理学属于应用心理学的范畴，主要研究和解决医学心理学的临床问题，包括心理评估、心理治疗、心理测量以及咨询、会谈等专业问题，是医学心理学的最大分支，从事这项专业的人称为心理医生。美国心理学会1981年对临床心理学的定义是：临床心理学是应用心理学的原理和程序，对智力、情绪、心理及行为问题进行理解、预测和干预的科学。它将研究、评估和干预结合在一起，力图从个体水平上去理解人类的行为及其困扰。“临床”一词原系医学中的专有名词，但从临床心理学目前的实际情况来看，其“临床”一词的含义已大为扩展。从临床心理学早期或目前的工作性质来看，它确实是以帮助有行为障碍和精神疾病的人尽快康复为目的。因此，人们自然认为，临床心理学是运用心理学知识帮助患者康复的应用学科。综上所述，我们对临床心理学的定义可以概括如下：临床心理学是运用心理学的知识和原理，帮助患者纠正自己的精神和行为障碍，通过心理咨询指导和培养健全的人，以便有效地适应环境和更有创造力。

咨询心理学（counseling psychology）是把心理咨询的知识和方法应用于医学领域，帮助来访者理解和解决其心理问题，促进心身健康，并给予适当的指导或建议，帮助患者发挥潜能，及时解决工作、生活及其人际交往过程中的矛盾冲突，具有一级预防的意义。

6．健康心理学　其主要任务是研究和促进人们的心理健康，包括采取适当的措施来培养健全的人格，提高对环境的适应能力，消除各种不良影响，预防精神方面的各种疾病和问题的发生，提高和改进一般医疗服务的质量；改善和增强学习和工作的效能等，以促进人的身心健康为目的。

7．行为医学　是行为科学与医学相结合而发展起来的一门新兴的医学学科。它研究行为科学中与健康相关的知识和技术，并把这些知识和技术应用于疾病的预防、诊断、治疗、康复的学科领域。行为医学关注的重点是那些与人的健康关系密切的行为的研究，从而指导人们树立健康行为，矫正异常行为，改变不健康的生活方式和不良习惯。

8．心身医学　心身医学科学体系确立于20世纪30年代。至今有60年左右的历史。心身医学一词是德国精神医师亨罗斯1818年正式提出的。1935年美国精神病学家、心身医学的开拓者之一邓伯加以采纳，并于1939年在他领导出版的《美国心身医学杂志》加以推广。心身医学的研究范畴：（不仅限于某一器官和系统的疾病本身，也不仅指疾病的病力学）它是研究疾病的倾向性、易患性，疾病的起因、预后，病前躯体和心理方面的前驱性特征，心身相关规律（在概念、研究范围方面有广义、狭义两种观点，迄今仍有很大分歧）。心身医学是从心身相关的基本立场出发，考察人类健康和疾病问题，试图提出“综合－整体性医学学科”。目前心身医学的内容几乎涉及整个医学心理学的各个领域。

9．护理心理学　主要研究在护理患者过程中的心理学问题，指导护理人员按照生物－心理－社会模式，结合患者的心理需要和在不同疾病状态下的心理活动特点，做好护理工作。

三、医学心理学的性质

医学心理学既是一门交叉学科，又是一门应用学科。医学心理学与医学的交叉既包括与基础医学的交叉，又包括与临床医学的交叉。

（一）与基础医学的交叉

医学心理学与基础医学的交叉主要体现在所涉及的是医学，主要是临床应用医学与心理行为科学的交叉学科。

（二）与临床医学的交叉

有些学者把临床心理学看作是医学心理学的最大临床分支学科，实际上临床心理学要解决的许多问题和医学有关，而医学心理学的一些问题和方法是通过临床心理学来实现和完成的，两者之间的界限很难确定。

四、医学模式及其变迁

所谓医学模式（medical model）又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。目前已由生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。医学心理学正是适应这一转变而逐步发展、完善起来的。

生物医学模式（biomedical model）是指建立在经典的西方医学基础之上尤其是细菌论基础之上的医学模式。由于其重视疾病的生物学因素，并用该理论来解释、诊断、治疗和预防疾病以及制定健康保健制度，故被称为生物医学模式。其基本特征是把人看作单纯的生物或是一种生物机器。即只注重人的生物学指标的测量，忽视患者的心理、行为和社会性，它认为任何疾病（包括精神病）都能用生物机制的紊乱来解释，都可以在器官、组织和生物大分子上找到形态、结构和生物指标的特定变化。随着人类学、社会学和心理学的发展，在医疗实践中，这一医学模式也逐渐暴露出种种缺陷和消极影响，最重要的是它从根本上偏离了作为医疗对象“人”的完整性，把人类疾病归结为细胞器官的病理变化、物理化学变化，没有给心理社会因素的作用留下任何地位。生物医学模式不能帮助我们理解和认识作为社会的人，它使医师把患者看成一种机器，或集中于局部而忽略整体，在检查中忽视患者的心理状态和个性，治疗的是患病的器官而不是患病的人。

生物－心理－社会医学模式（bio－psychosocial medical model）是指从生物、心理、社会三个轴系统综合看待健康和疾病问题。认为健康是躯体（生物）、心理、社会适应都处于良好的状态；疾病的发生和3种因素都有关系；心身是统一的，相互影响的；对任一疾病的诊断、治疗、预防、康复和护理都应从三轴系统全面考虑。生物－心理－社会医学模式具有以下几个特征。

（一）承认心理社会因素是致病的重要原因

随着社会的发展，社会竞争越来越激烈，生活节奏越来越快，人们的心理压力不断增大，心理应激与疾病之间的关系越来越受到重视。一个人是向着社会和自然界开放的一个有机体系统，自然或社会环境可以通过“心”、“身”两个方面对机体发生影响，引起机体的某系统、器官直至细胞及分子水平的变化。事实证明，心理社会因素对躯体健康均可产生有利或有害的影响。所以，心理社会因素也像其他细菌、病毒等致病因素一样，可成为致病的重要因素。

（二）关注与心理社会因素有关的疾病日益增多的趋势

随着社会的进步和医疗水平的不断提高，人类对各种传染病和寄生虫病的控制已经有了很好的改善，但是，各种心、脑血管病和肿瘤等这些与心理社会因素有着密切关系的疾病给人们的健康造成了很大的影响。在发达国家，综合性医院的门诊患者中，纯属于躯体性疾病患者占1／3，神经症和心身疾病患者各占1／3。WHO　15个合作中心调查结果显示，综合医院就诊者中心理障碍患者占就诊者总数24%。1983年上海对综合医院门诊心身疾病的调查发现，1　108例中，心身疾病患者为368例，占33．2%。由此可见，与心理社会因素有关的患者要占门诊患者总数的近60%。另一方面，在现代化建设过程中，由于追求速度与效益，人们的紧张心理加剧，故心身疾病的发病率可能会大幅度增高。社会应该预见这种趋势，并做出相应的对策。

（三）要全面了解患者的相关情况

哲学家讲过：“了解一个什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要”。当我们面对患者时不但要重视患者的躯体痛苦，还要关注患者的心理状态。医学研究也应该从生物、心理、社会3个方面去了解患者，才能对他们做出合乎患者实际的诊断和治疗。研究发现每个人患病后对疾病的反应和感受不同，有时候会自觉不自觉地夸大或缩小。患者通过疾病行为取得患者角色，由此被社会认为患者。由于社会文化可影响患者的疾病行为，因此不同地区的文化风俗也可以对疾病的表现形式发生一定作用。由于疾病行为取决于患者对其症状的感受、评价和反应方式，故只有真正了解患者的全面情况，才能做出正确的处理。

（四）心理状态的改变常常为机体的功能改变提供早期信息

有经验的母亲常会发现自己的孩子在躯体疾病的初期往往表现为情绪不稳、好哭、不安等。事实上，许多躯体疾病都可以伴随着心理状态的改变而改变。因为在疾病早期，往往只有功能上的变化，有些患者的心理状态对此却颇为敏感，容易发生变化，而现有的实验室检查方法，一般又必须有器质上改变才能显示出来。故对那些早期的功能变化，尤其与中枢神经系统相关的疾病，常无法加以检测。近年来发展起来的电子计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）等先进技术，无疑是疾病检查方法上的重大突破。但是，他们对早期功能性改变仍然无多大的作为。而应用心理学的观察方法和测量技术，则可以弥补这方面的不足。新发展起来的神经心理检查，对于脑功能早期变化的测定显示了很大的优越性，在早期就能正确地判定出疾病的部位。其他诸如性格测定和智能检查等技术也可以提供多方面的信息，有助于全面了解患者的情况和深入开展医疗工作和临床研究。

（五）应用心理治疗和心理护理，是提高医疗质量的重要措施

无论一个人患了什么病都会伴随心理情绪的改变，并且伴随着周围家属的关心和焦虑，因此，要求医护人员在治疗和护理上应用心理学方法就显得十分重要。并且，心理治疗的实施和护理不一定要增加很多设备和仪器，伴随着治疗和护理理念的变化，掌握心理学的知识和技能，随时随地都可以做到。在实际工作中，只有结合患者的实际情况，认真地做好心理治疗和护理，才能够不断地提高服务质量，改善医患关系，提高医疗水平。

（六）良好的医患关系的建立有利于提高治疗效果

医患关系是一种人际关系，而人际关系的好坏直接影响到人与人之间的交流效果。如果医师不能取得患者的信任和配合，就不能收集到全面的病史资料，或者不配合治疗和随访，再高的医疗水平也不会收到良好的效果。因此，在治疗和护理的过程中，要全面考虑患者的心理状态和社会支持，除非在不得已的情况下，不能把治疗方法和检查手段强加于患者身上。

随着医学模式的转变，全球疾病预防战略也发生了不同阶段的变化，第一阶段是环境卫生，即改善环境，阻断和控制传染源，以预防传染性疾病的发生与流行；第二阶段是个人卫生，即通过计划免疫、妇幼保健、围产期检查等提高个体体质，预防疾病；第三阶段是行为卫生，即通过改变不良行为习惯和矫正不健康的生活方式，以达到预防疾病的目的。

五、医患关系与医患沟通

医患关系是在医疗实践过程中，人们相互之间最重要的、最基本的人际关系，是医学心理学重要的研究课题，医患关系是医疗过程中人们相互间最基本的人际关系，自从人类医学职业活动形成以来，就存在医患关系，随着社会的发展和变迁，在医疗服务过程中，医患关系越来越受到人们的重视。医患关系作为一种社会关系，在不同的时期、不同的时代会有不同的变化，但是，由于医学职业的特点，各个不同历史时期的医学关系也会反映不同时代的医患关系特点。医疗服务过程中的医患关系是以医务人员为一方，以患者及其家属为另一方的人际关系，这种关系里面主要包括医师与医师之间的关系，医师与护士之间的关系，医师与患者之间的关系，护士与患者之间的关系，患者与家属及患者与患者之间的关系等，其中以医师与护士在医疗护理过程中与患者建立的人际关系为核心，这种关系主要包括：伦理道德关系、经济关系、法律关系、服务与被服务关系以及科学技术关系等。随着社会的发展和医学科技的进步，在不同历史时期表现出不同的医患关系特点，这些特点在以后的章节中还要详细论述。

医患沟通（doctor－patient communication）就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方达成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。

沟通在人们生活的所有领域里都是十分重要的，有效地沟通是工作和相互关系取得成功的关键。随着现代科学技术的迅猛发展，医学正在以前所未有的速度，向着生物－心理－社会医学模式转变。以人为本的人性化服务得到越来越多的服务对象的拥戴。医患关系是医疗实践活动中最基本的人际关系，这一关系的协调与否直接影响着整个医疗卫生领域实践活动的展开与良性运转。良好的医患沟通是实现以患者为中心，减轻患者心身痛苦，创造最佳心身状态的需要，是促进医患间理解与支持，提高治疗效果的需要。加强医患沟通是医学科学发展的需要，医学科学是一门实践性强、风险性高的学科，在生命过程和许多疾病中，还有很多没有被人类完全熟悉，有的虽已熟悉但没有行之有效的治疗方法。因此，医患双方通过语言进行交流沟通、互相信任显得十分必要。只有医务人员加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，建立良好的医患关系，才能使患者积极支持、配合医疗工作，才能使医务工作者有良好的心态从事医学事业，推动医学科学的发展。