神经症性障碍

【引言】　神经症（neurosis），又称神经官能症或精神神经症。可这样认为神经症是一组心理障碍，除癔症外，没有精神症状，主要是烦恼、紧张、焦虑、恐怖、强迫症状、疑病症状、心情抑郁，或分离症状、转换症状等。除癔症外，病程大多迁延，症前多有一定的素质和人格基础，起病常与心理社会因素有关，其症状无可证实的器质性病变作基础。

一、概　　述

神经症的流行病学研究：神经症是门诊中常见疾病。1982年全国12地区神经症流行病学调查发现患病率为22．1‰。WHO根据各国的调查资料推算，人群中罹患神经症者约为重性精神病的5倍。国外统计，按国际疾病分类标准进行诊断，神经症的患病率约为5%，据瑞典Essen Moller和Hagnell进行一次较大规模调查，神经症的终身患病率（lifetime prevalence）为13．1%。近10年来，通过对神经症进行深入研究，发现这类疾病的患者数量较多且不易治愈，对人类健康的影响很大。

二、病因和发病机制

（一）病因

神经症的病因是多源性的，至今仍无定论。目前比较一致的看法是，外在的精神应激因素与内在的素质因素是神经症发生的必不可少的原因，两者缺一不可。

1．精神应激因素　长期以来，神经症被认为是一类主要与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，神经症患者较他人遭受更多的生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受精神事件多的个体易患神经症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点更易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，而导致生活中产生更多的冲突与应激。

2．素质因素　大多数研究者倾向认为，与精神应激事件相比，神经症患者个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学意义可能更为重要，即使一些生物学病因如遗传学的研究，也认为亲代的遗传影响主要表现为易感个性。一般认为，患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症；Eysenck等认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。其次，不同的个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向。如巴甫洛夫认为，在神经类型弱型者中间，属于艺术型（第一信号系统较第二信号系统占优势）者易患癔症；属于思维型（第二信号系统较第一信号系统占优势）者易患强迫症；而中间型（两信号系统比较均衡）者易患神经衰弱。甚至某些特殊的人格类型与某些神经症亚型的命名者一样，如表演型人格、癔症性神经症、强迫人格、强迫性神经症。

（二）发病机制

神经症作为一组心理障碍，临床表现比较复杂，其发病机制至今尚无公认一致的解释。生物学的研究表明，中枢神经系统一些结构或功能的变化可能与神经症的发生有关。如中枢肾上腺素能、5－HT能活动的增强，抑制性氨基酸如γ－氨基丁酸的功能不足可能与焦虑性障碍有关；而中枢去甲肾上腺素、5－HT的减少则可能与抑郁的发生有关；某些强迫症患者脑CT和MRI发现有双侧尾状核体积缩小等。然而，不同学者的研究有不一致的结果，而且这些变化究竟是神经症的原因还是结果也无定论。对神经症发病机制的心理学研究已有较长历史，不同的心理学派对其有不同的解释；这些理论应用于神经症的临床治疗中也都有不同程度的疗效。

1．精神分析的神经症理论　弗洛伊德认为，神经症是本我强烈欲望与超我和自我之间在潜意识领域冲突的结果，本能的欲望由于某种原因未能得到满足，便被压抑在潜意识中，被压抑的本能欲望具有动力学特征，它在潜意识中左右冲突，顽强地表现自己，形成所谓的内心冲突。当自我无法调节现实、本我和超我之间的冲突时，便会产生一种弥漫性的恐惧感，即焦虑。弗洛伊德认为焦虑是对任何危险威胁的一种必然反应，无论这种威胁是由势不可挡的本能冲动引起的，还是由有影响的思想或危险的情况所引起。因此，被认为是自我遭遇危险的信号，是自我促使个体警惕将要来临的危险，并对其做出反应的一种功能。

弗洛伊德认为焦虑是神经症的核心问题。焦虑是所有情感中最痛苦的体验之一。神经症患者具有很强的焦虑体验，他们把很多日常生活中的小问题都看作是有威胁的，并且因为不当地或过分地使用防御机制以减轻内心痛苦和不安，这种带有防御倾向的行为严重干扰了他们应付和解决问题的能力，他们变得只关注自己，很少有精力和耐心关心其他事情，以至于影响了对周围环境的适应。弗洛伊德特别强调童年的精神创伤在神经症中的发病作用，认为某些症状是由于性心理发育受阻，而固着在儿童的某种特定的性期。弗洛伊德通过精神分析，使神经症的症状还原到被压抑的内心冲突状态，然后再使其转入意识状态。由于“能量”还原并被释放，神经症的症状便成了无本之木、无源之水，豁然消失了。

2．行为主义的神经症理论　行为主义心理学派的研究者认为，人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。如许多神经症（恐惧症、焦虑症）都是在后天或早年的生活经历中习得和强化形成的，所以同样可以通过建立新的刺激与新的条件反射，来取代病态行为。此后Wolpe的交互抑制学说和系统脱敏疗法，Skinner的操作条件理论和厌恶疗法、阳性强化疗法等，均是源于行为主义理论而逐渐发展建立起来的。

3．认知心理学的神经症理论　认知心理学强调，情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。认知心理学认为，由于精神症患者有特殊的个体易感素质，因此常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。所以，认知心理治疗重在分析与改变患者这些错误的认知方式。

4．森田的神经症理论　日本精神病学家森田正马（Morita M）综合西方的多种心理治疗方法及东方宗教哲学思想，对神经症提出了自己的理论解释。他认为，神经症就是一种神经系统过分敏感的倾向，其神经症的症状纯属主观问题，而非客观的产物，其共同特点是内向性与疑病倾向。他们总是使其把精神能量投向自身，对自身的变化特别关注与敏感，使他们对一些细微的、常态下可以忽视的、生理范围的变化感受得十分强烈，这种不适感又常会被强化注意，使注意愈发集中并固着于不适感之上。从而形成神经症症状。因此，森田疗法的主要原理在于采用“顺应自然”的方法，来致力改变患者的疑病基调，打破精神交互作用，达到战胜疾病的目的。

三、神经症的共同特征和常见症状

（一）神经症患者的共同特征

1．起病与心理社会因素有关，并以人格特征作为其发病的基础。患者在发病前经常有各种各样的生活事件或应激，并且在人格上具有某种易感性。

2．临床主要表现为恐惧、焦虑、强迫、疑病或神经衰弱等症状，以其中的一种表现构成患者的主要临床相。

3．症状表现没有任何可以证实的脑或躯体器质性病变的基础。

4．患者对疾病保持相当的自知力，为此感到痛苦，主动要求治疗。

5．社会现实检验能力未受损，没有精神病性症状。

6．社会功能相对完好。

（二）神经症的常见症状

1．精神易兴奋、易疲劳　精神易兴奋常表现在以下3方面：①事无巨细均可使患者浮想联翩，兴奋不已；②不随意注意增强，注意力难以集中；③感觉阈值下降。精神易疲劳主要表现为精力不充沛，工作稍久就觉得疲惫不堪。注意力难于集中且不能持久、思维不清晰、记忆力差、工作效率下降，患者常苦于“力不从心”。精神易兴奋与精神易疲劳往往同时存在。常见于神经衰弱等。

2．情绪症状　主要表现为焦虑、恐惧、抑郁及情绪易激惹。可见于焦虑症、恐惧症、抑郁性神经症等。

3．强迫症状　在强迫性神经症中表现最为明显。可有强迫观念、强迫情绪、强迫意向、强迫动作和强迫行为。

4．疑病观念　各种神经症或多或少都有些疑病色彩，但在疑病性神经症中疑病观念表现最为突出。

5．慢性疼痛　以头颈部最为多见，其次是腰背、四肢，呈持续性或波动性。神经衰弱患者以紧张性头痛最多见，从事脑力活动时加剧；焦虑症患者的疼痛，除头部之外还涉及腰背及肢体，并与焦虑程度消长平行；疑病症患者的疼痛常固定于某一“有病”的脏器周围；癔症患者的疼痛则累及多种器官且呈游走性或常有变化。

6．头晕　头晕是一个没有明确界定的模糊概念。患者的“头昏脑涨”、“昏昏沉沉”、“头晕眼花”、“脑子不清晰”等都归属为头晕。头晕常与头痛、头涨相伴出现。此时患者自觉感知不清晰、注意困难、记忆力下降、分析综合能力降低、情绪烦躁，并可伴有自主神经症状。

7．心悸　除心血管病之外，心悸是最常见于神经症患者的主诉。由于精神紧张刺激及素质个性的双重原因，神经症患者常因自主神经功能不稳而出现心率加快，从而感到心悸。

8．自主神经症候群　当罹患神经症时，大脑皮质、自主神经系统及内分泌系统均可能出现功能紊乱，导致各种功能障碍。不同类型的神经症其自主神经功能紊乱的表现有所差异。如焦虑症患者多以交感神经功能亢进为主要表现，常累及心血管方面；而抑郁性神经症患者多以消化系统的症状为主要表现。

9．睡眠障碍　睡眠障碍在神经症患者中极为普遍。睡眠障碍多表现为失眠。难以入睡是失眠者最常见的主诉，其次是中途易醒和早醒。失眠可见于任何类型的神经症，但以神经衰弱最多见。焦虑症及抑郁性神经症亦常有失眠。多梦也是常见的主诉。

10．性功能障碍　在神经症患者中，性欲减退较多见。男性常出现的性功能障碍有阳萎、早泄等，女性较多见的是性感缺乏等。性功能障碍常见于抑郁神经症、神经衰弱、焦虑症等。

四、常见的神经症性障碍

（一）焦虑性神经症（anxiety neurosis）

弗洛伊德（Freud）于1894年提出焦虑症的概念并将它视为神经症，指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder）与惊恐障碍（panic disorder）两种主要形式。过去几十年来，焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等。据国外资料报道，焦虑症在国外十分多见，有人估计在居民中患病率为2%～4．7%，在精神科门诊患者中占6%～27%，发病多为成年人，女性多于男性。

过去我国对焦虑症诊断不多。近年来，由于我国综合性医院心理咨询的发展，发现焦虑症并非少见。焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。

（二）强迫性神经症（obsessive compulsive neurosis）

临床表现以强迫症状为特征。其基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为。可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。以强迫观念最多见，强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而不得不采取的顺应行为，常见的有强迫检查、强迫询问、强迫洗涤等。其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。患者体验到冲动或观念系来自于自我，意识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。强迫症的部分患者能在一年内缓解。强迫症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。

（三）恐怖性神经症（phobic neurosis）

是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧紧张，并常伴有明显的自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。由于患者不能自我控制，因而极为回避所害怕的事物或情境。影响其正常社会活动。一般来说，恐怖症状女性多于男性，多发于青少年或成年早期，而且起病较急，往往在某一事物或情境面前引起一次焦虑或恐怖和恐惧发作以后，该物体或情境就可能成为恐怖的对象。恐怖症可分为场所恐怖症、社交恐怖症、物体恐怖症及其他恐怖症等类型。恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。儿童起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症预后较差。

（四）癔症（hysteria）

又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现为感觉障碍、运动障碍或意识改变状态等，而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。根据临床表现又分为分离性障碍和转换性障碍。国外有关统计资料显示，居民中患病率女性为3%～6%，男性罕见。多数学者认为文化落后地区发病率较高。首发年龄以20～30岁最多。一般认为癔症的预后较好，60%～80%的患者可在1年内自发缓解。

（五）疑病性神经症（hypochondriasis）

又称疑病症，主要表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。患者对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，对一切不正常的信号过于敏感，持久的担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病，患者因此反复就医，医学检查和医师的解释均不能打消患者的疑虑。这类患者常伴有焦虑或抑郁，病程持续2年以上，呈慢性迁延者，预后较差。

五、神经症的诊断

神经症的诊断标准包括总的标准与各亚型的标准，均是按照症状标准、严重标准、病期标准以及排除标准而制定的。在做出各亚型的诊断之前，任一亚型首先必须符合神经症总的标准。

1．以下为CCMD－3有关神经症总的诊断标准　是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，并与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。

症状标准至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。

2．严重标准　社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动就医。

3．病程标准　符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。

4．排除标准　排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。

六、神经症的治疗

神经症的治疗包括心理治疗、药物治疗和物理疗法等，以心理治疗为主。个体心理治疗技术的主要目的在于帮助患者更好地了解和理解他们自己及其症状，建立更为健康的生活态度及有效的应付技巧及策略；行为治疗主要是帮助患者消除某种特殊的症状或不适应行为，建立所需的能力和适应行为，以及对环境中可能会强化或保持不适应行为的因素进行矫正。心理治疗不但可以缓解症状、加快治愈过程，而且能帮助患者学会新的应付应激策略和对付未来问题的方法。这种结局显然对消除病因，巩固疗效是至关重要的，也是药物治疗所无法达到的。心理治疗方法的选择取决于患者的人格特征、疾病类型以及治疗者对某种心理治疗方法掌握的熟练程度与经验。具体的心理治疗方法见本书心理治疗一章的内容。

治疗神经症的药物种类较多，常用的如抗焦虑药、抗抑郁药以及促进大脑代谢药等，针对不同的亚型可以选择不同的药物。药物治疗的优点是控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果。