积极降脂减少终点事件［］

强化剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究（the incremental decrease in endpoints through aggressive lipid lowering trial，IDEAL）是1999-2005年由北欧的瑞典、芬兰、丹麦、挪威、荷兰、冰岛六国190家医院完成的前瞻性随机开放双盲终点试验。可以看做是4S研究的后续研究。4S研究中，应用辛伐他汀20mg／d把LDL-C由188mg／dl降到122mg／dl，取得了很好的效果。

【试验目的】　比较既往存在心肌梗死的患者（高危患者）采用强化降脂是否会带来更多的临床益处。

【试验对象】　入选了年龄为80岁以下8　888例患者，平均随访4．8年。

【治疗与随访】　随机接受2种降脂治疗方法，一种为强化剂量的阿托伐他汀（80mg／d，n＝4　439），一种为常规剂量的辛伐他汀（20mg／d，n＝4　449）。80%以上的患者入组前服用常规剂量他汀。主要终点为出现主要冠心病事件，即冠心病死亡，确诊的非致死性急性心肌梗死或须采取复苏的心搏骤停。

【试验结果】　常规剂量的辛伐他汀组平均LDL-C水平为104mg／dl，阿托伐他汀组为81mg／dl。主要终点事件在常规剂量辛伐他汀组为463例（10．4%），强化剂量阿托伐他汀组为411例（9．3%），风险仅降低11%，P＝0．07，未达到统计学差别有意义的显著性。在二级终点方面，非致死性心肌梗死阿托伐他汀组发生6．0%，辛伐他汀组为7．2%，阿托伐他汀组相比辛伐他汀组减少了17%（P＝0．02）；主要心血管事件阿托伐他汀组有533例，辛伐他汀组有608例（P＝0．02）；非心血管死亡分别为156例（3．5%）和143例（3．2%），无统计学差异；任何原因的死亡分别为374（8．4%）和366（8．2%）例，亦无统计学差异。仅总冠脉事件的发生分别为1　059例和898例，风险降低16%，P＜0．001。不良反应方面，阿托伐他汀组的患者因药物不良反应而退出治疗的比例增加1倍，其中出现转氨酶升高而退出者43例（1．0%），辛伐他汀常规治疗组有5例（0．1%，P＜0．001）。

【结论】　在既往存在心肌梗死的稳定型冠心病患者中，使用阿托伐他汀80mg／d进一步将LDL-C降至81mg／dl，并没有导致主要冠脉事件的显著降低，仅减少了某些次要终点事件和非致死性急性心肌梗死的发生。心血管原因的死亡和所有原因的死亡情况在2组之间没有显著的统计学差异，强化剂量的阿托伐他汀组因转氨酶升高等不良反应而退出治疗的病例明显增多。大剂量他汀治疗效果优于常规剂量，但应注意安全性。

以上研究为稳定型冠心病患者（高危人群）能否从更进一步的降脂治疗（即将LDL-C降低到70mg／dl左右）得到获益开启了思路。是强化降脂的最新的力证，为指南的修改提供了证据，也标志着强化降脂时代的来临。

IDEAL的另一重要贡献是阿托伐他汀强化降脂组发生的非心血管死亡实际上少于常规的辛伐他汀降脂组，从而澄清了TNT中强化降脂组出现非心血管死亡增多的困惑，进一步证明强化降脂的安全性。至于肝酶增高大多为一过性，调整剂量，继续用药，多数患者可耐受。