糖尿病与高血脂

糖尿病往往并发高血脂，在血清胆固醇水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管病的危险性是非糖尿病患者的2～4倍。

所谓血脂是指人体血液中的脂质，主要包括胆固醇和三酰甘油。它不溶于水，必须与血液中的蛋白质结合形成脂蛋白才溶于水，即以脂蛋白的形式被运送到人体组织中，供细胞利用。

脂蛋白有四种：乳糜微粒（CM），含三酰甘油最多，占90%，胆固醇占4%，蛋白质占1%，所以密度也最低；极低密度脂蛋白（VLDL），也主要含三酰甘油，约占60%，胆固醇占15%，蛋白质占10%；低密度脂蛋白（LDL），主要含胆固醇，占60%，三酰甘油占5%，蛋白质占20%；高密度脂蛋白（HDL），脂质与蛋白质各占50%，脂质中胆固醇占25%，三酰甘油占5%，血液中脂质含量过高，易使脂质沉积于皮肤形成黄色斑块，多长在眼睑或跟腱上，也有长在角膜上形成灰白色圆环。

1．高血脂临床表现

（1）高胆固醇血症：脂蛋白中总胆固醇（TC）的含量是常用的血脂指标，冠心病的患病率随着胆固醇水平增高而升高，血清中胆固醇含量越高，动脉粥样硬化就越严重。因为低密度脂蛋白中所含胆固醇约占总胆固醇的70%，所以，低密度脂蛋白是动脉粥样硬化的主要危险因素；与此相反，高密度脂蛋白可以促使胆固醇从动脉壁中清除出去，故有防治动脉硬化的作用。

据研究，血清总胆固醇＞5.17毫摩尔/升时，就有引起冠心病的可能；5.68～6.21毫摩尔/升时冠心病可能增加1倍，当＞7.24毫摩尔/升时，冠心病可能增加3～4倍。

（2）糖尿病血脂异常的表现：1型糖尿病在没有治疗或充分治疗的情况下，常表现为三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）降低，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也可上升。经胰岛素强化治疗，上述血脂和脂蛋白水平可调至相同年龄和性别的非糖尿病人群水平。此外，血糖控制不良时，LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白（a）［Lp（a）］水平正常或升高，有报告在糖尿病肾病、肾衰竭、微量清蛋白尿或蛋白尿时Lp（a）水平也升高。

2型糖尿病血脂异常较常见。典型表现为TG增高，LDL-C降低，LDL-C通常与非糖尿病人群无明显差异。小而致密的LDL（sLDL）、糖基化和氧化LDL-C增高，这种增高并不一定伴有LDL-C水平的增高。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp（a）水平不增高。

糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素，在诊断上和治疗时应予以注意。常见的继发因素有甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾衰竭、阻塞性肝病和药物（大剂量噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、糖皮质激素）。一些严重的血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢异常。

（3）血脂异常的临床分型：世界卫生组织制订了高脂蛋白分型，共分为6型，即Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，见表3-2。

表3-2　血脂异常的临床分型（WHO）

2．高血脂的诊断

高血脂的诊断主要根据血浆（清）总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平和LDL-C浓度进行诊断。详见表3-3。

表3-3　中国高脂血症诊断标准（1997年）

资料来源：吴桂锡主编《预防心脏病学》. 山东科学技术出版社，2000年

3．血浆脂蛋白的临床意义

（1）乳糜微粒（CM）：乳糜微粒是血液中颗粒最大的脂蛋白，含三酰甘油近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12小时后采血时，血清中有CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观浑浊。将含有CM的血清放在4℃静置过夜，CM会漂浮到血清表面，状如奶油。血液中存在的这些乳糜状微粒（CM）来源于膳食脂肪，高脂肪饮食可增加CM的合成。这种餐后高脂血症（主要是CM浓度升高），亦是冠心病的危险因素。

（2）极低密度脂蛋白（VLDL）：极低密度脂蛋白是由肝脏合成，其三酰甘油含量约占55%，胆固醇含量为20%，磷脂含量为15%，蛋白质含量约为10%。VLDL最重要的底物是游离脂肪酸，高糖类饮食可促进VLDL的合成和分泌。VLDL增高，不仅是冠心病的危险因素，也是胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病的危险因素。

（3）低密度脂蛋白（LDL）：低密度脂蛋白，由极低密度脂蛋白转化而来，LDL颗粒中含胆固醇40%、游离胆固醇10%、三酰甘油6%、磷脂20%、蛋白质24%，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白，是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，它具有较强的致动脉粥样硬化作用。

（4）高密度脂蛋白（HDL）：高密度脂蛋白颗粒最小，脂质和蛋白质各占一半。HDL主要由肝脏合成，是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，能将周围组织中包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，还具有抗低密度脂蛋白的作用，并能促进损伤的内皮细胞修复。因此，高密度脂蛋白是一个冠心病保护因子，也可以说是避免冠心病的“卫士”。

4．高血脂的治疗

（1）饮食治疗

①饮食治疗的目标。调整饮食和改善生活方式是各种高脂血症治疗的基础，尤其对原发性高脂血症患者，更应选择饮食治疗。即使在进行药物降脂治疗时，饮食疗法也要同时进行。饮食疗法能使血浆胆固醇降低，提高降脂药物的疗效，还具有改善糖耐量，恢复胰岛功能，减轻体重等多方面作用。饮食疗法的目标，国际上通常采用美国的建议，在治疗高胆固醇血症，将血清LDL-C视为降低胆固醇治疗的主要目标，根据有否冠心病进行分类如表3-4。

②饮食治疗方案。第一套方案，控制油脂的摄入，尤其是控制有害于健康的饱和脂肪酸的摄入。要求饱和脂肪酸摄入只能占总热量的8%～10%，小于或等于30%的能量来源于脂肪，每天摄入的胆固醇应该少于300毫克。如果第一套方案效果还不明显，就启动第二套方案。第二套方案，进一步减少饱和脂肪酸的摄入，要低于7%总热量，每天摄入的胆固醇少于200毫克，见表3-5。

表3-4　饮食治疗的目标

表3-5　饮食治疗高胆固醇血症的方案

上述两套方案，无论有无冠心病的高血压患者，实施4～6周和3个月时，都要进行血清胆固醇的水平测试。若已达到控制目标，以后长时间遵照这个方案进行，第1年检查血清胆固醇4次，以后每年检查2次。有症状者，根据病情随时检查。值得注意的是豆制品，其含的豆固醇能吸收胆固醇，因而有降低胆固醇的作用。无论哪个方案，都应适当多吃豆制品。摄入食物及数量：高血脂患者，对食物的种类是有选择的，每天摄入食物的数量也应控制。

高血脂患者要降低血胆固醇就必须改变饮食结构，应少吃或不吃的食物如下。

肉类：肥牛肉、肥羊肉及肥猪肉、动物内脏、排骨、午餐肉、肠类、腌肉。

乳类：全脂奶、奶油、半脂奶、奶制品、非乳类奶油、酸奶、蛋黄。

面包及谷类：商业制造的蛋糕、炸面饼圈、糕点、高脂曲奇饼、高脂的巧克力架等。

油炸烤制食物：油条、油炸及烤制肉类、炸薯片。

脂肪及油类：朱古力、牛油、椰油、棕榈油、棕榈核油、猪油、腌肉脂肪、蛋黄制的调味油。

酸咸菜及用油制作的蔬菜类：用大油、奶油或其他酱汁煮的蔬菜、酸菜、咸菜，以及冰淇凌、白糖、市售果浆、甜饮料、甜食、酒及戒烟等。

用反式脂肪制作的食物：什么是反式脂肪呢？通常植物油中含有一种有利于健康的不饱和脂肪酸，和另一种损害人体健康的饱和脂肪酸。在食品制作中，为了使植物油固化而有利于塑造粮食等食品成型，而在油脂中加了氢，使这些好的不饱和脂肪变成了“坏”的饱和脂肪酸；使这种油变成了全部的“坏”脂肪酸，而成为反式脂肪。用反式脂肪制造的食品，在常温下保持时间长，有软、脆、香、酥的口感。如烘焙、油炸、烟熏、火烤食品。诸如人造黄油、起酥油、方便面、饼干、快餐食品、薯片、炸薯条、沙拉酱、巧克力派等。

美国的一项研究表明：经常摄入反式脂肪食物，可减少男性激素的分泌，对精子产生负面影响。儿童摄入过多，可抑制生长、发育，记忆力、智力下降。女性摄入过多，不孕概率增高73‰，还可促成2型糖尿病。中国现已确定反式脂肪酸检测方法，已要求标示反式脂肪。

总之，上述饮食治疗高脂血症是有效的。

（2）运动降血脂：动物实验证明：长期有氧运动可明显控制或改善由饮食导致的肥胖大鼠的脂质、脂蛋白和载脂蛋白代谢紊乱进程，使三酰甘油水平降低，降低动脉粥样硬化因素。动物实验进一步证明，有氧运动和运动结合饮食计划均可增高低密度脂蛋白受体结合活性，促进低密度脂蛋白的降解。同时有氧运动可显著提高抗氧化酶活性，降低高胆固醇血症的过氧化作用。运动性抗氧化能力的增强，可降低动脉粥样硬化的形成。

（3）改变生活方式可以降脂：血脂升高，主要是不良生活方式（吃得多、不运动）造成的。改变为健康的生活方式，即有规律的作息、长期坚持一定量的运动、选择利于健康的食物，如表3-6。

表3-6　降低高血脂生活方式基本要求

（4）药物治疗

①他汀类药物。他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，该药主要用于降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TC作用，但可能需要较高剂量。他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用，多数人有较好的耐受性，其主要副作用是肝酶升高和肌病，活动性和慢性肝病患者禁用。

②胆酸结合树脂。主要用于降低LDL-C和TC，药物的主要副作用包括胃肠道症状以及减少某些同时服用药物的吸收。该药禁用家族性异常β脂蛋白血症。由于有升高TG的倾向，禁用于TG＞4.5mmol/L的患者，TG＞2.3mmol/L者相对禁忌。

③烟酸和烟酸衍生物。烟酸可降低TG、LDL-C和Lp（a），同时能升高HDL-C，也可降低LDL，转变成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及血糖升高。一般认为2型糖尿病患者应避免使用大剂量烟酸（＞3克/天），可考虑用小剂量烟酸（＜2克/天），烟酸禁用于有慢性肝病和严重痛风患者。烟酸衍生物阿昔莫司副作用较轻，可用于2型糖尿病患者。

④纤维酸衍生物。即贝特类调脂药，主要作用为降低TG和升高HDL-C，并有一定程度的降低LDL-C作用。该类药物具有较好的耐受性和安全性，主要副作用有胃肠道症状、胆石症、可逆性伴肌酸激酶升高的肌病，不适用有严重肝肾损害的患者，对伴有肾功能损害的糖尿病患者要慎用或避免使用。

⑤其他调脂药物。n-3脂肪酸［亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）］在较大剂量时可降低TG。