一、定 义
支气管哮喘（asthma）是由多种细胞和细胞组分（cellular elements）参与的伴有气道高反应性的慢性气道炎症性疾病。哮喘的气道高反应性导致复发性喘息、气短、胸闷和咳嗽，上述症状在晚间及凌晨发作尤其明显。哮喘症状常与肺部广泛而多变的气流阻塞有关，可自行或经治疗后缓解。
二、危险因素
1．个体因素 ①遗传性因素，如：特应质、先天气道高反应性；②肥胖；③性别。
2．环境因素
（1）过敏原：有两种情况。①室内：屋尘螨、动物毛屑（狗、猫及老鼠）、蟑螂、真菌、发霉及发酵物；②室外：花粉，真菌、发霉及发酵物。
（2）感染，主要是病毒感染。
（3）吸烟：主动及被动吸烟。
（4）室内及室外空气污染。
（5）食品。
三、哮喘发作的主要诱因
（1）气候；
（2）运动；
（3）呼吸道感染；
（4）精神和心理因素；
（5）微量元素缺乏，铁、锌较常见；
（6）药物。
四、发病机制
1．慢性气道炎症
（1）炎性细胞：肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、树突细胞等。
（2）气道结构细胞：气道上皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、神经细胞等。
（3）炎性介质：趋化因子、细胞因子（白细胞介素、肿瘤坏死因子等）、组胺、一氧化氮、前列腺素D2等。
2．气道结构性改变 ①气道上皮下组织纤维化；②气道平滑肌增生；③血管增殖；④杯状细胞增生。
3．神经机制
五、病理生理
1．气道狭窄 ①气道平滑肌收缩；②气道水肿；③气道壁增厚；④黏液过度分泌。
2．气道高反应性 ①气道平滑肌过度收缩；②气道壁增厚；③感觉神经高敏。
六、临床表现
1．病史特征
（1）有湿疹、枯草热史；
（2）有特应性疾病史；
（3）哮喘家族史；
（4）职业性过敏史；
（5）常有“感冒发展到肺部”，或持续10d以上才恢复；
（6）发病年龄及好发季节：青少年发病，好发于花粉季节。
2．症状
（1）反复喘鸣音，为呼吸气时高调哨笛音。
（2）反复呼吸困难。
（3）反复胸闷。
（4）咳嗽，尤其在夜间明显。
（5）上述症状于夜间出现或加重，易醒。
（6）上述症状出现或加重呈季节性。
（7）上述症状在接触及应用以下物品或在下列情况下出现或加重：①动物皮毛；②化学气雾剂；③气温改变；④室内尘螨；⑤药物（阿司匹林、β受体阻滞药）；⑥运动；⑦花粉；⑧呼吸道（病毒）感染；⑨烟雾；⑩剧烈情绪波动。
（8）上述症状可在抗哮喘治疗后减轻。
3．体征
（1）非发作期或轻度哮喘患者可无任何体征。
（2）发作时胸部可呈过度充气状态。
（3）肺部广泛哮鸣音，呼气音延长。但在非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称“寂静胸（silent chest）”。
（4）严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
七、实验室及其他检查
1．痰液检查 涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
2．肺功能检查
（1）测定肺功能可以确定气流受限情况及可逆性，是确立哮喘诊断的首选方法。
（2）哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍。
（3）FEV1在给予支气管舒张药后增加≥12%（或≥200ml），提示存在可逆性气流受限，支持哮喘诊断。
（4）峰流速（PEF）测定可作为诊断和监测哮喘的重要手段；吸入一种支气管舒张药后，PEF改善达到60L/min（或与用药前比较≥20%），或昼夜PEF变异率超过20%（如果日间测2次，变异超过10%），提示存在可逆性气流受限，支持哮喘诊断。
（5）支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT）用以测定气道反应性。只适用于FEV1在正常预计值70%以上患者。在设定激发剂量范畴内，如FEV1下降＞20%，为激发试验阳性。使FEV1下降20%的吸入药物累积量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC50-FEV1），可对气道反应性增高程度行定量判断。
（6）支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）用以测定气道气流受限的可逆性。如FEV1较用药前增加≥12%（且其绝对值增加≥200ml），为舒张试验阳性。
3．动脉血气分析
（1）肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）增大。
（2）严重发作时可有缺氧，PaO2降低；由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，呈呼吸性碱中毒。
（3）重症哮喘，缺氧加重并出现CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒，为病情危重表现。
（4）缺氧明显，可出现代谢性酸中毒。
4．胸部X线检查
（1）发作早期可有两肺透亮度增加，呈过度充气状态。
（2）缓解期多无异常。
（3）注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症存在。
5．胸部CT检查 不作为常规检查，对鉴别诊断有益。
6．特异性变应原检测
（1）血清特异性IgE可较正常人明显升高。
（2）皮肤变应原试验，如皮肤点刺试验。
（3）吸入变应原测试。
7．其他检查
（1）可有血嗜酸粒细胞增高。
（2）血清总IgE增高。
（3）呼出气成分检测，如NO（FeNO）可作为气道炎症标志物。
八、诊 断
1．诊断入径
（1）详细询问危险因素、职业史、接触史、过敏史及其临床表现；
（2）体格检查；
（3）肺功能检查，必要时行支气管激发及舒张试验；
（4）监测PEF的变异率；
（5）特异性变应原检测；
（6）胸部影像学检查除外其他慢性心肺疾病。
2．诊断标准
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状可以治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下三项中一项试验：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
3．支气管哮喘的分期
（1）急性加重期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，可以数小时或数天内出现，偶可在数分钟内即危及生命。
（2）慢性持续期：是指在相当长时间内，每周均有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状。
（3）临床缓解期：指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
4．哮喘分级
（1）严重度分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，不能作为哮喘治疗选择的依据，在临床研究中更有价值（表5-1）。
表5-1 哮喘严重程度的分级
（2）控制水平分级：更易被临床医师掌握，有助于指导治疗，以取得更好的哮喘控制水平（表5-2）。
（3）哮喘急性发作严重程度分级见表5-3。
只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。
表5-2 哮喘控制水平分级
表5-3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
（续 表）
九、鉴别诊断
支气管哮喘应注意与慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、过敏性肺炎等鉴别（表5-4）。
表5-4 哮喘的鉴别诊断
（续 表）
十、哮喘常用治疗药物
哮喘常用治疗药物见表5-5。吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系见表5-6。β2受体激动药的分类见表5-7。
表5-5 哮喘治疗药物
（续 表）
（续 表）
（续 表）
（续 表）
（续 表）
表5-6 吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系
表5-7 β2受体激动药的分类
十一、治 疗
1．治疗目标
（1）达到并维持哮喘症状的控制。
（2）保持正常活动，包括运动。
（3）保持肺功能尽可能接近正常水平。
（4）预防哮喘急性发作。
（5）避免哮喘药物的不良反应。
（6）防止哮喘导致的死亡。
2．长期治疗方案的确定 哮喘患者长期治疗方案可分为5步，见图5-1。
图5-1 哮喘患者长期治疗方案
根据哮喘病情控制分级制定治疗方案（适用于5岁以上患者）。
（1）对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，应直接选择第3步治疗方案。
（2）从第2步到第5步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用，以迅速缓解哮喘症状。
（3）如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。
（4）当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑可以降级。
（5）推荐的减量方案：①单独吸入中－高剂量激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；②单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；③吸入激素和长效β2受体激动药联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50%，仍继续使用长效β2受体激动药联合治疗。④当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动药，单用吸入激素治疗。⑤若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停药。⑥通常情况下，患者在初诊后1～3个月回访，以后每3个月随访1次。如出现哮喘发作时，应在2周至1个月内进行回访。
（6）对我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：①吸入低剂量激素或口服缓释茶碱；②吸入激素联合口服缓释茶碱；③低剂量口服激素联合缓释茶碱。
3．急性发作的处理
（1）哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应性。
（2）治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。
（3）高危患者包括：①曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或去急诊就诊；③正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；④目前没有使用吸入型糖皮质激素；⑤过分依赖速效β2受体激动药，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，可用镇静药；⑦有对哮喘治疗计划不依从的历史。
（4）轻度和部分中度急性发作可以在家庭或社区治疗。家庭或社区中的治疗措施：①重复吸入速效β2受体激动药，在第1小时每20min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h 2～4喷，中度急性发作每1～2h 6～10喷。②如果对吸入性β2受体激动药反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF＞80%预计值或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物。③如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。
（5）部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗：①氧疗。②重复使用速效β2受体激动药，可通过带储雾器的MDI给药，也可通过射流雾化装置给药。③联合使用β2受体激动药和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）。④对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。⑤中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素。口服糖皮质激素与静脉给药疗效相当，副作用小，为首选给药途径，推荐用法：泼尼松龙30～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～1 000mg分次给药。全身糖皮质激素的疗程一般为5～7d，通常不需要递减撤药。⑥镁制剂不推荐常规使用，可用于重度急性发作（FEV1 25%～30%）或对初始治疗反应不良者。⑦重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗。⑧应严格控制抗生素使用的指征，除非有细菌感染的证据或属于重度或危重哮喘急性发作。
（6）初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1恢复到预计值或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 40%～60%者应在监护下出院或在社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1＜25%或治疗后＜40%者应入院治疗。
（刘国梁）
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