一、定 义
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia）为院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
二、常见病原体
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、军团菌、革兰阴性菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌和病毒等。
其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌被合称为三兄弟，军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体被合称为三姐妹。
三、诊断依据
1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2．发热。
3．肺实变体征和（或）闻及湿啰音。
4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。
四、病原学诊断
细菌学检测结果诊断意义的判断如下。
1．确定
（1）血或胸液培养可见病原菌。
（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养，病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml（+～++）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染标本≥103cfu/ml（+）。
（3）呼吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高。
（4）血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高。
（5）血清嗜肺军团菌直接荧光素标记抗体阳性，且抗体滴度4倍升高；或尿中抗原测定为阳性可诊断军团病。
（6）诱导痰液或支气管肺泡灌洗液中发现的肺孢子菌。
（7）血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性。
（8）痰中分离出结核分枝杆菌。
2．有意义
（1）合格痰液标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）。
（2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。
（3）入院3d内多次培养到相同细菌。
（4）血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1︰32。
（5）血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次高达1︰320，或间接荧光试验≥1︰256，或4倍增高达1︰128。
3．无意义
（1）痰培养为上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）。
（2）痰培养为多种病原菌少量（＜++）生长。
五、社区获得性肺炎的临床分组
根据患者治疗地区（门诊、住院或ICU），是否存在心肺基础疾病（COPD、充血性心力衰竭），是否存在耐药肺炎球菌、革兰阴性菌、铜绿假单胞菌感染的危险因素等，可将患者分为四组。
第一组：无心肺基础疾病和危险因素的门诊患者。
第二组：伴有心肺基础疾病（充血性心力衰竭、COPD）和（或）其他危险因素的门诊患者。
第三组：具有以下因素、但未入住ICU的住院患者。A伴有心肺疾病和（或）其他危险因素（包括来自于看护院）；B无心肺疾病且无其他危险因素。
第四组：具有以下因素的ICU患者。A无铜绿假单胞菌感染危险因素；B伴有铜绿假单胞感染的危险因素。
六、抗菌药物治疗
1．经验性抗菌药物治疗 选择抗菌药物要考虑疾病的严重程度、年龄、对抗菌药的耐受性或副作用、临床表现、合并联合用药情况、接触史和流行病学等。也可以根据临床分组特征，进行经验性抗菌药物治疗。
第一组：可选用新一代大环内酯类抗生素，如阿奇霉素或克拉霉素、或多西环素。
第二组：可选用β内酰胺类抗生素（口服），如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、静脉滴注头孢曲松，加用大环内酯类抗生素或多西环素或抗肺炎链球菌的氟喹诺酮（单用）。
第三组—A：可选用静脉注射β内酰胺类抗生素（头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/舒巴坦）+静脉应用大环内酯类抗生素或多西环素。
第三组—B：可单独应用阿奇霉素静脉注射；如大环内酯类抗生素过敏或耐药，可应用多西环素和一种β内酰胺类抗生素，或应用一种抗肺炎链球菌的氟喹诺酮行单一治疗。
第四组—A：可静脉注射β内酰胺类抗生素（头孢噻肟、头孢曲松）联合静脉注射大环内酯类抗生素（阿奇霉素），或静脉注射氟喹诺酮。
第四组—B：选择静脉注射抗铜绿假单胞菌β内酰胺类抗生素（泰能、美罗培南、特治星）加上静脉注射抗铜绿假单胞菌喹诺酮，或者合用静脉注射氨基糖苷类抗生素，或加上静脉注射大环内酯类抗生素（阿奇霉素）或者抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮。
2．针对病原菌的治疗 社区获得性肺炎患者经临床和实验室检查，明确或高度怀疑某种病原菌时，抗菌治疗的选择就可以有的放矢，根据已确定的病原菌选择抗菌治疗方案。
七、重症社区获得性肺炎
重症社区获得性肺炎患者有严重的呼吸窘迫症状、血流动力学不稳定，需要吸入高浓度氧，严重者需机械通气支持、补充液体和血流动力学支持，有时需要应用血管活性药物支持，并应入住ICU进行呼吸监护。
1．危险因素
（1）年龄＞65岁。
（2）存在基础疾病或相关因素：①COPD；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④误吸或易致误吸的因素；⑤近1年内有因患社区获得性肺炎的住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。
（3）体征异常：①呼吸频率＞30/min；②脉搏≥120/min；③血压＜90/60mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
（4）实验室和影像学异常：①WBC＞20×109/L或＜4× 109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐＞106μmol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或血细胞比容（HCT）＜30%；⑤血浆清蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥散性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长、血小板减少；⑦胸部X线片示病变累及一个以上肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2．临床表现 ①意识障碍；②呼吸频率＞30/min；③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；④血压＜90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，急性肾衰竭需要行透析治疗。
3．抗菌药物治疗 重症社区获得性肺炎患者在没有得到病原学检查结果前，一般可先按下列方案选用抗菌药物。
（1）首选：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素或氟喹诺酮加头孢呋辛、头孢曲松或β内酰胺类/酶抑制药。如怀疑流感嗜血杆菌感染则首选克拉霉素或阿奇霉素。
（2）调整因素：如患者有肺结构性疾病（支气管扩张症等）应选用抗单胞菌青霉素、碳青霉烯加大环内酯类抗生素（红霉素、克拉霉素或阿奇霉素等）；或氟喹诺酮类加氨基糖苷类抗生素。如对青霉素过敏，可选用氟喹诺酮类合并或不合并克林霉素。
（3）怀疑吸入性肺炎：可用氟喹诺酮类加克林霉素或甲硝唑或β内酰胺类/酶抑制药（氟喹诺酮类：左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星或一种其他的具有加强的抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮；β内酰胺类/酶抑制药：氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸或哌拉西林/他唑巴坦；对有肺结核性疾病者可用替卡西林/棒酸或哌拉西林/棒酸）。
4．呼吸支持 重症社区获得性肺炎患者常可导致呼吸衰竭，需要进行呼吸支持。
（1）常规机械通气：机械通气初期可给予FiO2为100%，以后再逐渐降低浓度。常用模式为同步间歇强制通气（SIMV）或辅助通气/控制（A/C）模式。根据低氧血症的严重程度和肺顺应性降低的情况来选择PEEP。
（2）无创伤性通气：对中等程度低氧血症的社区获得性肺炎患者，可进行无创通气治疗，模式有持续气道正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP）。应用无创通气时，应该进行持续的呼吸监护。
（3）侧卧位通气：单侧肺炎的患者，可将患侧肺部位置朝上，而健侧肺部位置向下，通过调整患者在床上的位置，依靠重力作用增加健侧肺叶的血流灌注，从而达到通气和灌注的最佳比例，改善氧合作用。
（4）分侧肺通气：单侧肺炎患者可行分侧肺通气，用双腔气管插管代替常规气管插管，应用两台呼吸机对两侧肺分别进行机械通气治疗。两肺通气时一般同步进行，有时也可非同步。对每侧肺通气时，通气机的设置可按最佳氧合来选择。通常病变肺部顺应性较差，需要较高的PEEP以复原微小的肺不张和改善肺顺应性，而健侧的肺脏可以常规机械通气，以防止肺过度扩张。
八、临床诊断入径
包括询问病史、体格检查、临床基本评估、胸部影像学检查、实验室检查、痰液、分泌物培养和血生化检查及其他细胞学和微生物学检查等。
1．基本评估 胸部X线检查：以确定肺炎的诊断，发现相关联的肺部疾病，推测病原菌，估计疾病严重程度和作为评估治疗反应的基础。
2．实验室检查
（1）痰涂片革兰染色，常规细菌培养。
（2）生化检查：包括测空腹血糖、血清钠水平和肝肾功能等。
（3）HIV血清学检查。
（4）血气分析。
（5）治疗前血培养（2次）。
（6）对某些患者行抗酸染色、检查结核分枝杆菌，尤其对咳嗽1个月以上、有其他常见症状或相应的胸部X线表现的患者。
（7）对某些患者行军团菌检查，尤其对未明确诊断的重症社区获得性肺炎患者、年龄＞40岁、免疫抑制者、对β内酰胺类抗生素治疗无反应、临床表现提示军团菌病或在流行地区居住的患者均需注意。
（8）行肺炎支原体和肺炎衣原体相关检查（不作为常规，因其敏感性、特异性和可行性受限）；对有胸腔积液的患者行胸腔穿刺，做胸液涂片、培养、测定pH、白细胞计数和白细胞分类。
3．其他可以代替咳出痰液的检查
（1）从气管插管、气管切开和经鼻气管插管吸出气道内分泌物行相关检查（处理与咳出痰液相似）。
（2）诱导痰液（推荐用于结核分枝杆菌或肺孢子菌的检查）。
（3）支气管镜（推荐用于对不能咳出痰液的患者行结核分枝杆菌检查、肺孢子菌，某些诊断不明确的病例，尤其对常规治疗无反应的患者，免疫抑制患者等）。
（4）常规支气管镜标本与咳出痰标本一样，可用于常规病原菌的检查。支气管肺泡灌洗液（BALF）或保护性毛刷行定量培养能改善诊断的特异性。
（5）经支气管吸引和经胸壁细针吸引（推荐只用于诊断不明确的肺炎病例）。
（田 巍）
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