一、定 义
1．肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
2．肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓栓子进入肺循环，阻塞肺动脉或其分支，引起以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的疾病。
3．静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括PTE和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE主要血栓来源是DVT，DVT与PTE实质上是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。
4．肺梗死（pulmonary infarction，PI）是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
5．PTE是PE最常见的类型，其他PE还包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。通常所称PE即指PTE。
二、流行病学
PTE具有较高的发病率、病死率和复发率。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰，我国尚无准确的流行病学资料。未经及时正确治疗的PTE病死率为25%～30%。3个月内PTE的复发率为8%。
三、危险因素
DVT和PTE的危险因素分为原发性和继发性两种。
1．原发性 包括：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原G20210A基因变异、Ⅻ因子缺乏、Ⅴ因子Leiden突变、纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏。
2．继发性 包括：创伤/骨折、外科手术后、脑卒中、肾病综合征、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、血液黏滞度增高、血小板异常、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、植入人工假体、克罗恩病、长期卧床/制动、肥胖、长途乘车或航空旅行、口服避孕药、高龄、妊娠/产褥期、吸烟。
四、病 理
1．引起PTE的血栓绝大部分来源于下肢深静脉。
2．多部位或双侧PTE常见，右肺和下肺易发生栓塞。
3．栓塞后血栓栓子的转归：溶解、机化、再通、栓塞局部继发血栓形成。
4．肺组织的病理改变包括：①肺泡内及肺间质液体渗出、炎症细胞浸润；②肺萎陷、肺不张；③肺泡内出血；④肺梗死。
五、病理生理
PTE所致病理生理改变的严重程度与栓子的大小和数量、栓塞的部位和堵塞程度、多次栓塞间隔时间、血栓溶解速度以及患者的基础心肺功能和神经体液反应有关。
1．循环功能的改变
（1）由于机械阻塞作用、神经体液因素和低氧，导致肺循环阻力增加、肺动脉压力升高、右心室后负荷增大。严重者出现急性肺源性心脏病。
（2）心外梗阻性休克。当右心的代偿作用不足以拮抗肺循环阻力的增加以维持有效的心输出量时，则可出现血压下降或休克。
（3）心肌缺血，诱发心绞痛，甚至心肌梗死。
（4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。由于急性PTE后血栓未完全溶解，或反复发生PTE引起，最终导致右心室代偿性肥厚和右侧心力衰竭。
2．呼吸功能的改变 主要表现为低氧血症、低碳酸血症或相对性肺泡低通气，由于以下因素所致。
（1）通气血流比值失调。
（2）通气减少。由于支气管痉挛、肺不张和肺顺应性下降所致。
（3）肺泡表面活性物质减少。
（4）心内和肺内右向左分流。
六、临床表现
1．症状和体征 PTE的主要症状及体征见表12-1。
表12-1 PTE的主要症状及体征
2．DVT的症状与体征
（1）不对称性下肢肿胀。胫骨粗隆以下10cm处测量小腿周径，两侧相差＞1cm有临床意义。
（2）患肢疼痛、皮肤色素沉着、静脉曲张、腓肠肌压痛等。
（3）约半数下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。
七、诊 断
诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
（一）疑诊
如患者有VTE危险因素并出现相应临床表现，可进行如下检查。
1．动脉血气分析
（1）低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大。
（2）部分患者的血气结果可正常。
2．心电图
（1）最常见表现为窦性心动过速。
（2）当肺动脉高压或右心室压力升高时出现：V1～V4的T波倒置和ST段异常，肺型P波，SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置），右束支传导阻滞（完全或不完全），电轴右偏、顺钟向转位。
（3）ECG异常多无特异性，心电图的动态改变对于提示急性PTE更有意义。
3．胸部X线片
（1）肺动脉阻塞征象：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。
（2）肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段突出，右心室扩大。
（3）肺组织继发改变：片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，患侧横膈抬高。
（4）胸腔积液（少至中量）。
4．超声心动图
（1）超声心动图对提示PTE诊断和除外其他心脏疾患方面有重要价值。
（2）严重PTE病例可见：右心室壁局部运动幅度降低；右心室扩大伴或不伴右心房扩大；室间隔运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。
（3）如发现右心室壁增厚，提示慢性肺源性心脏病，对诊断CTEPH有重要意义。
5．血浆D-二聚体（D-dimer）的测定 D-dimer＜500μg/L（ELISA法）可基本除外急性PTE。
（二）确诊
PTE的确诊检查包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
1．螺旋CT和电子束CT CT肺动脉造影（CTPA）是常用的PTE确诊手段之一，能够发现段以上肺动脉内的血栓。
（1）直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在高密度的血流影像之间（轨道征），或者完全充填血管腔，远端血管不显影；陈旧性血栓可见肺动脉内血栓钙化，致完全梗阻。
（2）间接征象：两肺血流灌注不均匀，形成相嵌现象，即马赛克征；肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失；肺梗死时中心坏死溶解，可形成不规则空洞。
2．放射性核素肺通气/灌注扫描 是重要的PTE诊断方法。
（1）典型征象：呈肺段或叶分布的肺灌注缺损，并与通气扫描不匹配。
（2）扫描结果：结果呈高度可能具有诊断意义。①高度可能：至少2个或更多肺段灌注缺损，而该部位通气扫描良好或胸部X线片无异常。②正常或接近正常。③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。
3．磁共振成像（MRI） MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓敏感性和特异性较高。用于对碘造影剂过敏的患者。
4．肺动脉造影（PAA） 是诊断PTE的“金标准”与参比方法。
（1）直接征象：造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；或肺动脉完全梗阻，呈枯枝状。
（2）间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。
（3）严格掌握PAA适应证，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%。
（三）求因
1．寻找栓子来源，重点检查下肢静脉。①静脉超声检查；②核素或X线静脉造影；③ CT静脉造影（CTV）；④MR静脉造影（MRV）；⑤肢体阻抗容积图（IPG）。
2．寻找可能存在的原发性和（或）继发性危险因素。
八、PTE临床分型
1．大面积PTE（massive PTE） 动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15min以上，并除外心律失常、低血容量或感染中毒等所致血压下降。
2．非大面积PTE（non-massive PTE） 无休克和低血压的PTE。次大面积PTE（sub-massive PTE）：临床有右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度＜5mm）。属于非大面积PTE范畴。
九、鉴别诊断
PTE应注意与冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、特发性肺动脉高压、COPD、主动脉夹层、各种原因引起的胸腔积液（结核、肺炎、肿瘤、心功能不全等）、晕厥（血管运动性、脑血管性晕厥及心律失常等）和休克（心源性、低血容量性休克等）鉴别（表12-2）。
表12-2 PTE的鉴别诊断
十、治疗原则与方案
（一）一般处理
①氧疗；②严密监测呼吸、心率、血压等生命体征及心电图和血气的变化；③绝对卧床，避免髋关节和膝关节运动，保持大便通畅，避免用力；④镇静、止痛、镇咳等对症治疗；⑤酌情应用血管活性药物。
（二）溶栓治疗
1．适应证 ①大面积PTE；②次大面积PTE，若无禁忌证也可考虑溶栓；③血压和右心室运动功能均正常者不推荐溶栓治疗。
2．禁忌证
（1）绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血。
（2）相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性卒中；③10d内的胃肠道出血；④15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数＜100×109/L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎，严重肝、肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。
对致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
3．溶栓的时间窗 PTE发病14d以内。溶栓越早，效果越好。尽可能在PTE确诊的前提下进行。
4．并发症 主要并发症为出血。颅内出血发生率1%～2%，近半数死亡。溶栓前、后短期内及溶栓过程中尽量避免侵入性操作。
5．溶栓药及方法
（1）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～l00mg持续静脉滴注2h。国内多主张50mg。
（2）尿激酶（UK）：负荷量4 400U/kg，静脉注射10min，随后以2 200U/（kg·h）持续静脉滴注12h；或采用2h溶栓方案：按20 000U/kg剂量，持续静脉滴注2h。
（3）链激酶（SK）：负荷量250 000U，静脉注射30min，随后以100 000U/h持续静脉滴注24h。
6．溶栓注意事项
（1）链激酶溶栓前需应用苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。6个月内不宜再次使用链激酶。
（2）尿激酶、链激酶溶栓过程中勿同用肝素，避免加大出血危险性。
（3）溶栓结束后每2～4h测定凝血酶时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常对照的2倍时，开始规范的肝素治疗。
（三）抗凝治疗
抗凝治疗是PTE最基本的治疗手段。临床一旦疑诊PTE，即应开始使用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）进行抗凝治疗。
1．适应证
（1）不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE，高度疑诊PTE或确诊DVT者。
（2）有溶栓治疗适应证的确诊急性PTE或DVT患者，溶栓后仍需序贯抗凝治疗，以巩固加强溶栓效果，避免栓塞复发。
2．禁忌证
（1）活动性出血（肺梗死引起的咯血不在此范畴）；
（2）凝血机制障碍；
（3）PLT＜100×109/L；
（4）近期手术史；
（5）未控制的严重高血压，血压≥180/110mmHg；
（6）严重肝、肾功能不全；
（7）妊娠前3个月、产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤以及消化道溃疡者不用华法林（可选用肝素或低分子量肝素）。
当确诊急性PTE时，上述情况大多属于相对禁忌证。
3．抗凝血药及方法
（1）普通肝素（UFH）：①持续静脉泵入法。首剂负荷量80U/kg静脉注射，继之以18U/（kg·h）持续泵入。②间歇静脉滴注法。5 000U，每4h 1次或7 500U，每6h 1次静脉滴注。③皮下注射法：先予静脉注射负荷量3 000～5 000U，然后按250U/kg皮下注射q12h。
注意事项：①UFH用药原则是快速、足量和个体化。②UFH抗凝应监测APTT。在有效抗凝范围内给予肝素最小剂量，尽快在最初24h内使APTT维持于正常对照值的1.5～2.5倍。根据APTT调整UFH见表12-3。③在维持有效抗凝5～7d临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗。④严重PTE、复发性PTE或广泛的髂股深静脉血栓形成，抗凝疗程至少10d或更长，不能单独用华法林代替。⑤肝素可能诱导血小板减少症，在使用UFH的第3～5天必须复查血小板计数，若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用肝素。⑥溶栓后的序贯抗凝治疗，只有在APTT降至正常对照值的1.5倍以下再开始应用，且不需肝素负荷剂量。
表12-3 根据APTT调整静脉肝素用量表
（2）低分子肝素（LMWH）：常用的有那曲肝素（nadroparin）、依诺肝素（enoxaparin）、达肝素（dalteparin）及亭扎肝素（tinzaparin）等。使用LMWH时应根据体重给药，每日1～2次，皮下注射。具体用法见表12-4。
表12-4 各种LMWH推荐用法
注意事项：①大多数情况下，应用LMWH不需监测APTT和调整剂量。②LMWH由肾脏清除，肾功能不全者慎用。若使用，应减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。③各种LMWH并不等效，抗凝治疗不要互换。
（3）华法林（warfarin）
①首剂3～5mg口服，维持量1.5～3.0mg/d。在蛋白C和蛋白S缺乏时引起的VTE者，最初3d华法林应低剂量，每日2～3mg。
②华法林口服5d后效果最明显，调节剂量使INR达2.0～3.0（抗磷脂综合征INR 2.5～3.5）或PTR延长至1.5～2.5倍，连续2d INR达2.0～3.0可停用肝素。
③最初3～5d口服期内可促凝血，不可单独使用华法林作为抗凝治疗的开始，必须在使用肝素（或LMWH）后开始给药，并与肝素合用4～5d，5d内即使INR达到2.0也不能停用肝素。
④INR一般用药后第3天测定，因为这时才到达稳定的峰值，INR达到治疗水平2周内每周测2～3次，待INR 情况稍稳定后每周监测1次，若行长期治疗可每4周测1次，并调整华法林剂量。INR 高于3.0无助于提高疗效，且会增加出血的可能，故应注意。
⑤口服华法林的疗程一般为3～6个月。对危险因素在短期内可以消除的，一般疗程为3个月即可；对栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝治疗；对复发性VTE、并发肺源性心脏病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应达12个月或以上，甚至终生抗凝。
⑥妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可使用UFH或LMWH治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
⑦华法林的主要并发症是出血，其他还有血管性紫癜，皮肤坏死等。华法林所致出血可以用维生素K拮抗，出血严重时，可静脉补充凝血因子。
（四）肺动脉导管碎解和抽吸血栓
适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE，并存在以下情况的患者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效。碎栓后可局部给予小剂量溶栓药物。
（五）肺动脉血栓摘除术
仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或不宜使用溶栓治疗又无法使用导管技术的大面积PTE。
（六）放置腔静脉滤器
1．腔静脉滤器（IVCF）适应证
（1）下肢DVT伴有PTE，抗凝药物过敏或有禁忌证时；
（2）抗凝过程中PTE反复发作或加重；
（3）使用抗凝血药过程中，发生较严重的并发症，如颅内出血；
（4）PTE介入或手术清除后，下肢DVT仍存在；
（5）髂股静脉或下腔静脉内有大量血栓存在；
（6）下肢DVT-PTE的高危人群。
2．注意事项
（1）置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝治疗，定期复查有无滤器上血栓形成或因拦截血栓引起腔静脉梗阻。
（2）短期内可以去除PTE危险因素的年轻患者，可考虑使用临时滤器。
十一、预 防
机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。
（张运剑）
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