原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）是指原发于支气管、肺的癌，绝大多数起源于各级支气管黏膜上皮，部分起源于支气管腺体或肺泡上皮，简称肺癌。肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内无论男性还是女性，肺癌均已成为癌症死亡的主要原因。2005年中国肺癌的新发病例约有50万例，其中男性33万例，女性17万例。我国肺癌的病死率逐年增加，1991～2000年10万人中肺癌的病死率明显增加，其中城市肺癌的病死率增加了29%，农村中肺癌的病死率增加了48%。由于肺癌临床表现的多样性，确诊肺癌时，70%～80%的患者已经失去根治性手术切除的机会，因此肺癌的预后较差，5年生存率不超过15%。
一、危险因素
1．吸烟是公认的引起肺癌的最重要危险因素。
2．室内氡污染是导致肺癌的第二位的危险因素。
3．环境污染包括大气污染和室内小环境烹调的油烟、煤烟等。
4．职业性致肺癌因素如石棉、砷化合物、铬化合物等。
5．慢性支气管炎、肺结核等慢性肺部疾病与发生肺癌的危险度有显著的关系。
6．遗传因素。
二、病理和分类
1．组织学类型包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌四种主要类型。
2．根据肺癌的生物学特性、临床特点以及对治疗的反应，目前将肺癌分成两大类。
（1）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和腺鳞癌，约占所有肺癌的85%。
（2）小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。
3．根据解剖部位分类如下。
（1）中央型肺癌：约占75%，发生在主支气管、叶、段支气管的肺癌，以鳞状上皮癌和小细胞肺癌常见。
（2）周围型肺癌：发生在段以下支气管，以腺癌常见。
三、临床表现
早期肺癌无症状，在诊断肺癌时只有不到5%的患者无症状。常见症状如下。
1．肺癌的局部表现
（1）咳嗽：是肺癌患者最常见的症状。早期常出现刺激性咳嗽。引起中央气道狭窄时出现高音调的咳嗽。肺泡细胞癌患者常有大量的黏液痰。
（2）咯血：咯血量从痰中带血丝到大量咯血不等，多数表现为痰中带血丝或血痰，多为持续性或反复发作。
（3）胸痛：是早期肺癌的常见症状，通常没有肿瘤侵犯胸膜、胸壁或纵隔的确切证据。
（4）呼吸困难：可以由多种原因引起，如肺不张、胸腔积液、心包积液、肿瘤的淋巴管扩散以及肿瘤的占位效应导致有效肺实质的减少等。
（5）喘鸣：出现在主气道狭窄的患者，表现为局限性喘鸣。
（6）声音嘶哑：几乎均由左喉返神经受累所至。
（7）吞咽困难：由纵隔肿大淋巴结压迫食管所至，部分见于喉返神经损伤引起的咽部吞咽功能障碍。
（8）膈神经麻痹：膈神经损伤导致膈肌麻痹，患侧膈抬升，胸腔容积减少。左膈神经较右膈神经更常受累。
（9）上腔静脉阻塞综合征：是右上叶原发肿瘤或右侧气管旁肿大淋巴结压迫上腔静脉导致的结果，临床表现取决于起病的缓急。常表现为：①上腔静脉回流区域如面部、颈部、躯干上部和上肢水肿；②颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀；③咳嗽，呼吸困难，声音嘶哑和喘鸣；④吞咽困难；⑤眶周水肿，结合膜充血；⑥脑水肿与颅内高压时出现头痛、眩晕、惊厥及视觉和意识障碍；⑦上肢静脉压升高，肘前静脉压升至30～50cmH2O，高于下肢静脉压。
（10）Pancoast综合征：是由肺尖部肿瘤侵犯臂神经丛和局部组织引起的症状，表现为患侧肩部、前胸、上臂及手持续顽固性剧痛，可伴有同侧Horner综合征（同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球下陷和额部少汗）、臂丛病、反射性交感神经营养不良。
（11）胸腔积液。
（12）心包积液。
2．胸腔外扩散的临床表现
（1）脑转移：表现多种多样，取决于肿瘤的部位、大小、水肿范围或出血的量。患者可能出现单个肢体无力，全身或局部抽搐，意识模糊或丧失，痴呆、言语困难、视物模糊、共济失调等。
（2）骨转移：是肺癌转移累及的常见部位，随骨质破坏加重，出现顽固性疼痛。
（3）肝转移：可有厌食，肝区疼痛，肝大、黄疸和腹水等表现。
（4）淋巴结转移：锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。
3．副癌综合征 为肺癌的肺外表现，是由于肺癌细胞产生的某些特殊的激素、抗原、酶或代谢产物引起的临床表现，包括内分泌、神经肌肉、血液系统、血管和皮肤黏膜等的异常改变。肺癌相关的副癌综合征见表18-1。
表18-1 肺癌相关的副癌综合征
四、诊 断
1．病史 肺癌的症状没有特异性，除了重视肺癌常见的临床症状如咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促外，还应重视肺癌的肺外表现。对以下表现的人群（尤其是吸烟大于400年支的男性）应进行肺癌排查，并随访。
（1）原有呼吸道疾病，近期咳嗽性质发生改变。
（2）刺激性咳嗽2周以上，并且治疗无效。
（3）单侧肺固定的局限性哮鸣音。
（4）反复同一部位的肺炎，尤其是肺段肺炎。
（5）原因不明，症状不典型的肺脓肿。
（6）原因不明的骨关节痛和杵状指。
（7）影像学发现的局限性肺气肿，肺段或肺叶不张。
（8）孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门影增大、增浓。
（9）原有稳定的肺结核病灶增大，抗结核治疗无效。
（10）不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。
2．胸部X线征象
（1）中央型肺癌：①肿瘤影像，一侧肺门的类圆形阴影，边缘毛糙，可以有分叶、切迹等表现。受累支气管管壁增厚，管腔狭窄或截断。②支气管阻塞的继发改变，局限性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张和继发性肺脓肿等表现。肺门肿块与肺不张或阻塞性肺炎共存时的反“S”征是右上叶中央型肺癌的典型特征。
（2）周围型肺癌：①局限性小斑片阴影；②结节影（直径≤4cm）或肿块（直径＞4cm）；③空泡征；④分叶征；⑤毛刺征或棘突征；⑥支气管充气征；⑦小结节征；⑧周围血管连接征；⑨胸膜凹陷征。
（3） 细支气管肺泡癌：①肺内单发或多发的结节、肿块影；②两肺弥漫腺泡结节状阴影；③肺叶或段实变影伴支气管充气征。
3．磁共振成像（MRI） 不作为常规肺部检查，用于肺上沟瘤、肿瘤心脏和心包侵犯的检查。治疗前用于评价有无脑转移。
4．骨 γ 闪烁显像 用于评价有无骨转移，骨转移处有放射性浓聚。
5．正电子发射断层显像（PET） 用于肺部良、恶性结节的鉴别，但不能完全替代组织学检查；用于肺癌患者的分期，尤其是区域淋巴结的鉴别诊断优于CT，但不能取代CT检查。
6．细胞学和组织学检查 肺癌的最终确诊必须依靠细胞学或病理组织学证据。常用的检查方法如下。
（1）痰脱落细胞学检查
①收集气道深部的痰，及时送检，连续送检3次以上。
②痰量不多的患者可以雾化吸入10%～15%的生理盐水导痰。
③影响痰细胞学诊断准确性的因素包括痰标本不合格、送检的次数少、细胞病理学家的经验不足。
（2）支气管镜
①常规支气管镜检查：可以通过活检、刷检或病变部位的灌洗获取肿瘤组织和细胞。对支气管镜下无法直视的病变，可以在X线透视引导下进行活检。
②荧光支气管镜检查：根据荧光发生机制不同分为激光成像荧光支气管镜（laser imaging fluorescence endoscopy，LIFE）、药物荧光/自荧光支气管镜（D-light/AF），以前者更常用。LIFE可以辨别出原位癌、隐匿性肿瘤以及确定支气管内肿瘤的实际扩散程度，提高肺癌诊断阳性率，并能更好的确定手术切除的范围。
③超声支气管镜：该技术将微型超声探头通过支气管镜进入气道，通过实时超声扫描，可以获得气道壁及周围相邻脏器的超声图像。用于确定气管、支气管黏膜下病变的浸润深度、气管、支气管狭窄的原因以及纵隔内病变鉴别。目前主要用于经支气管镜淋巴结活检的定位。
（3）经胸针吸细胞学检查 用于经常规痰细胞学及支气管镜检查不能确诊的肺部病变，限于不愿手术或有手术禁忌证的患者。在CT或B超引导下，用细针或特制的活检枪进行活检。并发症包括气胸、出血、肿瘤经针道种植转移。
（4）其他细胞学和组织学检查
①胸腔积液、心包积液脱落细胞检查。
②纵隔镜：检查明确有无纵隔淋巴结转移，尤其对与临床评价为N3的患者更重要。
③胸腔镜：对反复胸腔积液脱落细胞检查阴性的、不明原因的胸腔积液，可以在胸腔镜直视下活检。
④淋巴结活检：对疑有转移的锁骨上、前斜角肌或腋下淋巴结应切除活检，如不能切除，应首选针吸活检。
⑤皮肤结节：皮下转移者，可通过皮下结节活检确诊。
⑥开胸探查：对高度怀疑肺癌的病例，经上述方法无法确诊的情况下，可耐受手术者应及时手术。
7．肿瘤标志物检测
（1）目前尚没有任何一种肿瘤标志物对肺癌诊断有很高的敏感性和特异性。
（2）用于非小细胞肺癌的肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、CYFRA21-1、组织多肽抗原（TPA）、鳞癌抗原（Scc-Ag）。
（3）用于小细胞肺癌诊断的肿瘤标志物为神经特异性烯醇化酶（NSE）、蛙皮素（BN）、肌酸磷酸同工酶BB（CPK-BB）、胃泌肽（GRPC）。
（4）采用多个指标联合检测可以提高敏感性和特异性。
五、分 期
对每例确诊肺癌的患者均应进行分期，以决定治疗方案和估计预后，分期方法见表18-2和表18-3。分期的依据不同，分期的结果可能有差别，主要分期如下。
表18-2 国际肺癌分期中TNM的定义
表18-3 国际肺癌分期标准
1．临床分期（cTNM－cStage） 依据收集到的临床资料，而非组织学证据进行的分期。
2．病理分期（pTNM－pStage） 经外科治疗，依据切除标本的病理学检查结果进行的分期，准确性更高。
3．再治疗分期（rTNM－rStage） 在多学科综合治疗中，经初始或诱导治疗后的再分期。
4．分子分期（mTNM－mStage） 应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结，外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移确定肺癌的分期。
①任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1；②大部分肺癌患者的胸腔积液是由肿瘤引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期；③同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节也定义为M1
该分期系统用于对肺癌中四种主要的类型进行分类：鳞状细胞癌、腺癌（包括支气管肺泡癌）、大细胞癌和小细胞癌。
小细胞肺癌通常分为局限期和广泛期两类，但对可以进行包括手术在内的多学科治疗的患者，也应进行TNM分期。采用美国退伍军人医院和国际癌症研究会制定的VA分期标准进行小细胞肺癌分期：①局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。②广泛期：病变超出局限期范围
六、鉴别诊断
见表18-4。
表18-4 肺癌的鉴别诊断
（续 表）
七、治 疗
肺癌的治疗应综合考虑患者的身心状态、肿瘤病理类型和分期，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科治疗手段给患者提供个体化治疗，在取得最好的治疗效果的同时，最大限度地改善患者的生活质量。
肺癌常用的治疗方法为手术、放射治疗和化学治疗。近年来靶向治疗发展迅速，已经成为肺癌治疗的重要手段。由于小细胞癌和非小细胞肺癌的生物学特性不同，因此治疗方案的选择也不同。非小细胞肺癌首选手术治疗，辅以化疗和放疗；小细胞肺癌以化疗加放疗为主，有条件的患者争取手术。
（一）手术治疗
1．非小细胞肺癌 手术治疗是非小细胞肺癌首选的治疗方法。
（1）对能够耐受手术的Ⅰ期、Ⅱ期以及部分Ⅲ期患者均应手术治疗。
（2）ⅢA期中T1N2和T2N2期者先行新辅助化疗±放疗或根治性同步化放疗，疾病无进展者进行手术治疗。T3N2M0者一般不进行手术。
（3）ⅢB期患者一般不进行手术治疗，但如果是因为卫星结节而升级为T4的T4N0M0和T4N1M0的患者则有可能通过手术治愈。对可以切除的T4N0和T4N1患者，可以先行新辅助化疗或放疗后进行手术。
（4）对对侧淋巴结转移的患者一般不主张手术，但应通过纵隔镜或其他手段获得病理学证据。
（5）对有远处转移者，应根据转移部位确定治疗方法。对单发的脑转移，可以手术切除脑部转移瘤，如果肺部病灶可以切除，则进行手术治疗。
2．小细胞肺癌 小细胞肺癌一般不进行手术治疗，对T1N0和T2N0的小细胞肺癌可以进行手术治疗。术后进行病理评价，如果没有淋巴结转移，术后仅须化疗；如有淋巴结转移，则应进行放射治疗。对肿瘤被完全切除的患者，在辅助化疗后应进行脑部预防性放疗。
（二）放射治疗
放射治疗（简称放疗）是肺癌治疗的一个重要手段，分为根治性放疗和姑息性放疗两种。
1．根治性放疗适用于Ⅰ期和Ⅱ期，不能或不愿接受手术治疗的肿瘤患者，放射剂量为每次1.8～2.0Gy，总剂量60～66Gy。
2．姑息性放疗用于缓解晚期肺癌的骨转移引起的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫造成的截瘫等症状。治疗的主要目是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。
3．除肺上沟瘤外，目前不主张进行单独的术前放射治疗。
4．术后放疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的患者。
5．局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解的患者，可以进行预防性全脑照射，照射总剂量为30～36Gy。
（三）化疗
1．基本概念
（1）根治性化疗：采用足量足疗程的化疗，以达到长期生存或治愈的最终目的，主要用于小细胞肺癌的治疗。
（2）姑息性化疗：治疗目的在于延迟病变的发展，减少患者的症状，提高生存质量、延长存活时间，主要用于晚期肺癌。
（3）新辅助化疗：是术前或放疗前化疗，通过化疗使病变转变为可手术或放疗，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。
（4）辅助化疗：是术后或放疗后的化疗，以期提高减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间。
（5）支气管动脉化疗：通过放射介入方法，经支气管动脉，直接将化疗药物注入瘤体，以此提高肿瘤局部的药物浓度。
（6）胸腔及心包腔化疗：为控制胸腔或心包腔恶性积液，在抽出积液后直接注入化疗药物。
2．小细胞肺癌化疗 小细胞肺癌化疗方案见表18-5。
（1）局限期小细胞肺癌的最佳化疗方案的总缓解率为80%～90%，完全缓解率40%～50%，中位生存期20个月。和未接受治疗的患者相比，患者中位生存期提高4～5倍。
（2）广泛期小细胞肺癌的最佳化疗方案的有效率为60%，中位生存期7～9个月。
（3）联合放化疗时推荐使用EP方案化疗。
（4）诱导化疗后复发者治疗方案：①参加临床试验；②诱导化疗后2～3个月复发者用异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨治疗；③诱导化疗后2～6个月复发者用拓扑替康、伊立替康、环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱、吉西他滨、紫杉醇、依托泊苷（口服）、诺维本。④诱导化疗后6个月以后复发者可采用原化疗方案。
表18-5 小细胞肺癌常用化疗方案
3．非小细胞肺癌 化疗方案见表18-6。
表18-6 非小细胞肺癌常用化疗方案
（续 表）
（1）对晚期、不可治愈的患者，以铂类药物为基础的治疗优于单纯的最佳支持治疗，可延长中位生存期6～12个月，1年生存率提高1倍。
（2）化疗适用于功能状态（performance status，PS） 0～2的晚期或复发的非小细胞肺癌患者，以及作为手术后或放疗的辅助或新辅助治疗。
（3）全身化疗不适用于PS为3或4的患者。
（4）对老年人，或PS为2的患者可以选用单药化疗。
（5）顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合治疗都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春碱。新药与铂类联合治疗方案之间的疗效相似。
（6）在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，可以用多西他赛、培美曲塞或酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼或埃罗替尼作为二线药物单独使用。
4．恶性胸腔积液治疗 对肺癌患者的胸腔积液，首先应确定是否为肿瘤转移所至。如果多次胸腔积液检查肿瘤细胞阴性，积液为漏出液，则按TNM分期治疗；如阳性，则根据患者的功能状态评分，进行全身化疗（见晚期肺癌的治疗）和胸膜腔局部治疗。
（1）胸膜固定术：胸腔闭式引流后行胸膜固定术是防止恶性胸腔积液再发的最有效措施。
①通过腋前线第5肋间植入胸腔引流管，引流胸腔积液，首次1 000ml，继而每小时引流500ml。
②24h胸腔积液引流量少于150ml时才可注入硬化剂。
③注入硬化剂前，摄胸片确定肺已经复张，并且没有胸腔积液。
④常用硬化剂：滑石粉、四环素、多西环素、盐酸米帕林、榄香烯。
⑤常用硬化剂剂量及给药方法：滑石粉，用量5g，胸腔镜直视下喷洒，或5g＋生理盐酸250ml＋1%利多卡因20ml胸腔内注入。四环素，用量：500～1 000mg，与1%利多卡因20ml和50ml生理盐水混合后胸腔内注入，目前多用多西环素替代。多西环素，用量：500～1 000mg，与1%利多卡因20ml和50ml生理盐水混合后胸腔内注入。揽香烯，用量：每次200mg/m2，先将2%普鲁卡因（不可用利多卡因代替）注入胸腔，然后注入揽香烯，5～7d胸腔积液未控制，可抽胸腔积液后再次注药。
（2）胸膜腔局部化疗：除药物本身的抗癌作用外，还有类似硬化剂的作用。常用药物及给药方法如下：
①顺铂：常用剂量为40～60mg，加生理盐水50ml胸腔内灌注。
②博来霉素：用量30～40mg/m2，溶入100ml生理盐水后注入胸腔，5～7d胸腔积液未控制，可抽胸腔积液后再次注药。
③丝裂霉素：用量：15mg，与1%利多卡因20ml和50ml生理盐水混合后胸腔内注入。
（3）生物免疫疗法
①白细胞介素-2：用量：100万～200万U，用生理盐水50ml溶解，缓慢注入胸腔，每周1～2次，2～4周为1个疗程。
②干扰素α2b：用量每次600万U，每周2次，共2周。
③短小棒状杆菌：用量7～14mg，加入生理盐水40～60ml中注入胸腔，常需要反复3～4次。
④胞必佳：每次600μg，加生理盐水稀释后注入，每周1次，共3次。
（4）胸膜切除术：有效率可达100%，但并发症多，术后30d病死率高达10%，可以用于预期生存期较长的患者。
5．恶性心包积液
（1）对无症状或症状轻微的患者，不需要做局部处理，根据原发肿瘤的类型，及患者的功能状态给予适当的全身化疗。
（2）当心包积液量过大，或增长较快，有严重的心包填塞症状时，应立刻行心包穿刺术以缓解症状。
（3）心包引流后，灌注细胞毒性药物或硬化剂或免疫调节剂，以防复发。
（4）顺铂是控制肺癌性心包积液最有效的药物，几乎没有缩窄性心包炎等并发症。
（5）四环素、多西环素、博来霉素等硬化剂也有较好的疗效，但有较多副反应和并发症：发热，胸痛，房性心律失常，缩窄性心包炎。对晚期的患者，这些副作用和并发症不影响患者的生存期。
（穆新林）
附：功能状态评分（Performance Status，PS）标准见表18-7、表18-8
表18-7 Karnofsky评分法（KPS，百分法）
表18-8 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，五分法）
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