一、定 义
特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明的以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的慢性炎症性间质性肺疾病，表现为弥漫性肺泡炎，肺泡单位结构紊乱和纤维化。也称为隐源性致纤维化肺泡炎（CFA）。
二、流行病学、病因及病理
1．西方国家估计发病率为（6～14.6）/10万；本病以50岁以上人群较为常见，男、女比例为2∶1，多为散发，偶有家族性IPF。我国尚缺乏流行病学资料，其发病率较西方国家低，但近年有增长趋势。
2．病因不明，可能与病毒、真菌、环境因素和有害因子有关，肺免疫细胞参与发病过程引起免疫或炎性反应，或直接损伤肺上皮或内皮细胞。IPF可能是持续炎症、组织损伤和修复相互共同作用的结果。
3．IPF病理符合普通型间质性肺炎的组织学类型。其特点是病理改变轻重不一、新老并存，病变时相的不均一性。
三、临床表现
1．症状
（1）咳嗽：刺激性干咳,或伴少量白痰,感染时可咳黄痰。
（2）呼吸困难：最突出的症状，进行性加重,活动后明显。
（3）全身症状：消瘦、乏力、食欲减退、关节痛等，一般无肺外表现，发热少见。
2．体征
（1）爆裂音（Velcro啰音）：两肺底部明显，有诊断意义。
（2）杵状指（趾）：约50%患者出现，在早期就可存在。
（3）发绀：晚期患者出现。
（4）肺动脉高压、肺源性心脏病、右侧心力衰竭征象：偶可发生。
四、实验室及其他检查
1．血清学检查 某些患者可有以下改变：①红细胞沉降率增快；②γ球蛋白增高；③乳酸脱氢酶增高；④循环免疫复合物阳性。
2．影像学检查
（1）胸部X线片：①两肺基底部、周边部或胸膜下区分布的网状或网状结节阴影；②蜂窝肺；③肺容积减少。
（2）胸部HRCT检查：早期病变多位于两中下肺野胸膜下，逐渐进展可扩大到全肺。①斑片状实变影；②磨玻璃样阴影；③小结节影；④线状网状阴影；⑤牵引性支气管扩张；⑥蜂窝肺。
3．肺功能检查和动脉血气分析
（1）典型的限制性通气功能障碍：肺活量（VC）、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）均呈比例下降，FEV1/FVC正常或增加。
（2）肺弥散功能障碍。
（3）动脉血气分析为低氧血症，P（A-a）O2 增大。
4．纤维支气管镜检查
（1）有助于排除一些与IPF相似的疾病，缩小诊断范围，而对诊断IPF价值有限。
（2）IPF的BALF检查有以下特点：①中性粒细胞数和百分数增加（5%以上）；②晚期可有嗜酸性粒细胞增加；③CD4＋/CD8＋降低。
5．肺组织活检
（1）HRCT呈明显的网格样变甚至蜂窝样变时，结合临床表现可诊断IPF/UIP。
（2）对高龄（65岁以上）、心肺功能极差、安静时亦有明显低氧的患者，手术风险较大，通常不提倡外科肺活检。
（3）年轻患者，临床和影像学表现均非典型IPF/UIP时，考虑长期使用潜在细胞毒性药物的利弊，应争取获得组织学证据。
（4）不愿意有创性检查的患者，可先行经验性治疗，如无效则再动员行肺组织活检。
五、诊 断
诊断标准可分为有外科（开胸/胸腔镜）肺活检资料和无外科肺活检资料。
1．有外科肺活检资料，具有（1）～（4）项可诊断IPF。
（1）组织病理表现UIP特点；
（2）除外已知病因如药物毒性、环境污染或结缔组织疾病所致的ILD；
（3）肺功能显示限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍；
（4）胸片和HRCT可见典型异常影像。
2．无外科肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如患者免疫功能异常，且符合以下所有主要诊断标准和至少3项的次要标准，可临床确诊IPF。
（1）主要标准：①除外已知病因如药物毒性、环境污染或结缔组织疾病所致的ILD；②肺功能显示限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍；③胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影；④经支气管镜肺活检（TBLB）或支气管肺泡灌洗检查不支持其他疾病诊断。
（2）次要标准：①年龄大于50岁；②隐匿起病，不能解释
的活动后呼吸困难；③病程持续时间大于3个月；④两肺底部可
闻及吸气性爆裂音（干性或Velcro音）。
六、鉴别诊断
IPF首先应与已知病因的ILD相鉴别，如结节病、肺泡癌、过敏性肺泡炎、硅沉着病、肺泡蛋白沉积症、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、嗜酸性肉芽肿和药物引起的ILD等；其次应与其他类型的IIP相鉴别。特别应与下列疾病鉴别。
1．结节病 Ⅰ、Ⅱ期结节病有肺门、纵隔、浅表淋巴结肿大或肺外侵犯表现，杵状指少见，易与UIP鉴别，但Ⅲ期结节病者须依赖病史、既往胸片鉴别。
2．结缔组织病肺部改变 有关自身抗体阳性和相关结缔组织疾病的临床表现可与IPF/UIP鉴别。
3．IPF与其他IIP鉴别要点 见表19-3。
表19-3 IPF与其他IIP鉴别要点
七、治 疗
多采取综合治疗。临床常用的有糖皮质激素和免疫抑制药，可单独或联合应用，少数患者有效。
（一）药物治疗
1．糖皮质激素
（1）泼尼松0.5mg/（kg·d），4周后改为0.25mg/（kg·d），应用8周，继之减量至0.125mg/（kg·d）或0.25mg/kg隔日口服一次。
（2）治疗3个月后观察疗效，若无并发症和副作用，可继续治疗至少6个月以上。
（3）糖皮质激素剂量和减量速度应根据临床、影像和生理指标进行调整。
2．免疫抑制药/细胞毒药物 硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d）或环磷酰胺2mg/（kg·d）：一般25～50mg/d开始口服，然后每1～2周增加25mg/d，直至最大量150mg/d。
3．其他抗纤维化药
（1）吡菲尼酮：正处于临床观察阶段，有比较好的应用前景。
（2）N-乙酰半胱氨酸0.6～1.8g/d口服。
（3）红霉素0.25g/d长期口服。
（4）干扰素γ-1b 200mg每周3次皮下注射。
（5）秋水仙碱：0.6mg/d口服，耐受性良好。
（二）对症处理
对老年以及胸部影像显示广泛肺纤维化或蜂窝肺者，不主张应用糖皮质激素和免疫抑制药，以氧疗、营养支持和预防感染为主。
（三）肺移植
适应证包括：严重肺功能不全、持续恶化的低氧血症、日常生活明显受限，但营养状况尚可，不伴有其他严重心、肝、肾等疾病。
八、预 后
预后不佳。自出现症状至死亡平均存活3～5年，病死率65%～75%。
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