一、概 述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节病为主的全身性、自身免疫性疾病。青壮年多发，女性较男性多见。
RA是最常见的累及肺的结缔组织疾病，肺部受累发生率可高达47%。
二、临床表现
1．RA肺部受累的表现 见表21-2。
2．RA表现 表现为对称性关节肿痛、晨僵，以腕、掌指、近端指关节及双膝关节为主。
表21-2 RA的肺部表现
（续 表）
（续 表）
三、实验室检查
1．影像学检查特点见表21-2。
2．肺功能检查主要表现为限制性或混合性通气功能障碍、肺顺应性下降和肺容量减少。弥散功能下降是RA肺部病变的早期特征性改变。
3．胸液为渗出液，C3、C4、CH50降低，RF阳性。
4．免疫学检查可见RF阳性，20%～50%患者ANA阳性。
5．红细胞沉降率增快，CRP增高。
6．可行取胸膜组织、经纤维支气管镜肺活检（TBLB）或经胸壁针刺活检。必要时行开胸肺活检。
四、诊 断
1．诊断入径
（1）RA患者出现肺、胸膜异常表现时应首先想到RA肺部病变的可能。
（2）胸膜炎、肺纤维化等肺部表现结合皮下结节、关节畸形、骨骼肌萎缩有助于RA肺部病变的诊断。
（3）胸部影像学检查、肺功能检查以及血清免疫学检查对确立RA肺部病变很重要。
（4）对肺部病变先于其他病变出现的RA患者应提高对RA肺部病变的认识，对已确立肺间质纤维化、胸腔积液等诊断的患者不应遗漏免疫学检查。
2．诊断标准
RA的诊断标准（美国风湿病学会）：
（1）晨僵至少1h，＞6周；
（2）3个或3个以上的关节肿胀，＞6周；
（3）腕、掌指、近端指间关节肿胀，＞6周；
（4）对称性关节炎，＞6周；
（5）皮下类风湿结节；
（6）类风湿因子阳性；
（7）手或腕关节X线改变，应包括骨侵蚀或脱钙。
上述标准中4项或4项以上阳性者可诊断RA。
凡符合RA的诊断标准，有相应肺部表现并排除其他原因可诊断。
五、鉴别诊断
1．结核性胸膜炎 ①多发于青少年；②常有低热、盗汗等症状；③常为单侧性，中量积液多见；④胸腔积液中RF滴度无明显增高；⑤无指关节肿胀与变形；⑥胸膜活检无肉芽肿性类风湿结节。
2．肺结核 应与类风湿结节鉴别。①多发于青少年；②常有低热、盗汗等症状；③痰中结核菌阳性；④结核菌素试验阳性；⑤无RA的关节改变。
3．肺癌 ①多发于老年；②单个结节或肿块；③X线影像学呈分叶状或癌性偏心空洞；④淋巴结转移表现；⑤痰液或纤支镜刷检可查到癌细胞。
4．与其他结缔组织病所致的间质性肺病相鉴别 如系统性红斑狼疮、多发性肌炎和皮肌炎等。
六、治 疗
1．治疗类风湿关节炎。
2．出现肺间质纤维化治疗原则与RA相同。
3．类风湿结节和类风湿肺尘埃沉着病无特殊治疗，糖皮质激素的治疗效果不确定。
4．对症治疗及处理并发症，如氧疗、胸腔穿刺抽液、抗感染等。
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