外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA）是易感人群吸入有机粉尘或化学活性物质引起的免疫介导的肺部疾病。根据发病特点可分为急性型和慢性型。临床主要表现为发热、咳嗽和呼吸困难。早期病理组织学改变是肺间质、肺泡和终末细支气管的弥散性单核细胞浸润，其后出现肉芽肿改变，晚期发展为肺间质纤维化。
EAA临床有四个特点：①吸入有机粉尘或无机化学物质后发病；②有特异性沉淀抗体；③病理改变为肺泡及小气道炎症或非干酪性肉芽肿样；④慢性过程可发展为肺纤维化。
一、病 因
多种抗原均可引起EAA，其中多数与职业接触有关。依据抗原的不同可大致分为微生物、动物蛋白和化学活性物质（常见抗原见表25-1）。
二、流行病学
尚无确切流行病学资料。有报道鹦鹉和鸽子饲养者，EAA发生率至少是8%。农民肺发生率大约5%。养殖蘑菇工人20%有肺症状。吸烟者较非吸烟者EAA发生率低，具体机制不清，推测可能与吸烟抑制了肺泡巨噬细胞功能有关。
表25-1 常见的外源性过敏性肺泡炎抗原及来源
三、病 理
典型的组织学三联征包括：①细胞性细支气管炎（气道中心性炎症）；②间质性单核细胞浸润；③散在小的非干酪样坏死性肉芽肿。但有相当数量的EAA不具备这些典型特点。
通常EAA在疾病早期（发病2周内）表现为肺间质、肺泡和终末细支气管内有明显淋巴细胞、浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润，其中25%～50%表现为闭塞性细支气管炎，15%～25%可出现闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的表现。
在亚急性期（一般几个月后），可出现非干酪样坏死肉芽肿，与结节病非常类似，但外源性过敏性肺泡炎的肉芽肿常单个存在于细支气管附近，而结节病肉芽肿在支气管血管束周围和胸膜下多见。
慢性期主要病理改变为肺间质纤维化，以肺上叶多见，肉芽肿病变可以存在，也可消失。
四、临床表现
1．急性EAA
（1）吸入抗原后4～8h后出现呼吸困难、干咳及全身症状（发热、乏力、寒战、关节痛、肌肉痛、头痛）。
（2）肺部听诊可闻及爆裂音，重者可有发绀。
（3）脱离抗原12h后，大多数患者上述症状开始缓解。
（4）再次暴露抗原后可再发。
2．慢性EAA
（1）反复小剂量接触抗原引起，表现为咳嗽，逐渐加重的呼吸困难。
（2）肺部听诊可闻及爆裂音，杵状指少见。晚期可有呼吸衰竭、肺源性心脏病的表现。
五、辅助检查
1．血液检查 急性EAA外周血白细胞可增高，但嗜酸性粒细胞并不增高。红细胞沉降率增快，CRP和RF可阳性，血清免疫球蛋白可升高。
2．肺功能检查 典型表现为限制性通气功能障碍，肺活量降低，弥散功能下降。
3．血清特异性抗体（IgG） 可采用免疫扩散技术和ELISA方法测定。前者特异性较好，但敏感性低，后者敏感性高，但特异性差。90%EAA可出现血清特异抗体阳性，但也有3%～30%无症状的农民和50%鸽子饲养者抗体阳性，因此血清特异性抗体阳性仅说明曾接触过足以引起免疫反应的抗原，可能为EAA诊断提供一定的线索。
4．胸部影像学检查
（1）急性EAA：①胸片典型表现为弥漫结节或磨玻璃样改变，约20%EAA胸片可无异常发现。②HRCT典型表现为弥漫性、小叶中心性结节；有时弥漫性磨玻璃改变也可能是主要和唯一的HRCT表现；由于EAA细支气管炎症或阻塞，可引起气体陷闭，HRCT表现为马赛克样的局灶性透亮度增高也是本病的一个显著特点。
（2）慢性EAA：①胸片表现为中上肺网格影，肺容积减小，蜂窝肺改变。②HRCT小叶中心结节影边界清楚，可有马赛克样改变。晚期可出现网格影，肺容积减少，蜂窝肺改变。
5．支气管肺泡灌洗液
（1）细胞总数增多；
（2）以淋巴细胞增多为主，占30%～70%，以CD8为主；
（3）嗜酸性粒细胞、中性粒细胞不增多。
6．吸入激发试验 缺乏标准化抗原和技术，并有一定风险，对大多数怀疑EAA患者不提倡吸入激发试验作为常规检查。
7．肺活检 当临床诊断困难或为排除其他疾病可考虑肺活检。
六、诊 断
1．诊断入径 对可疑EAA患者：①详细询问职业、宠物饲养及环境接触史；②体格检查；③肺功能检查；④胸部X线片；⑤如胸片阴性或不典型，考虑HRCT检查；⑥考虑进行血清特异性抗体检查，阴性结果不能除外EAA，阳性结果有助于证实相关抗原接触史；⑦如果诊断仍有疑问，进行纤维支气管镜检查，同时进行支气管肺泡灌洗；⑧如前述检查仍不能确诊，可考虑肺活检。
2．诊断标准 符合所有的主要标准加上至少两条次要标准EAA诊断才能成立。
（1）临床主要诊断标准：①有抗原接触史或血清特异抗体阳性；②接触抗原后出现EAA症状；③胸片或HRCT符合EAA表现。
（2）临床次要诊断标准：①双肺爆裂音；②肺弥散功能降低；③静息或运动时出现氧饱和度、氧分压下降；④肺组织活检符合EAA表现；⑤吸入激发试验阳性；⑥支气管肺泡灌洗液淋巴细胞增高。
七、治 疗
1．避免接触抗原，一般急性EAA症状可缓解，无需治疗。
2．呼吸困难、发绀者给予吸氧。
3．吸入激素和β受体激动药有助于缓解胸闷、咳嗽症状。
4．虽无循证医学证据，但对严重发作者多主张给予口服糖皮质激素治疗，泼尼松30～60mg/d，治疗2～4周症状、肺功能明显改善后，应逐渐减量停用，总疗程4～6个月。激素能降低EAA急性期发作时间和缓解症状，但长期疗效不肯定，也不能预防慢性EAA的发生。
八、预 后
1．早期确诊，预后良好。
2．急性EAA脱离致敏抗原后，多能自行缓解，预后良好，极少数发展为呼吸衰竭甚至死亡。
3．反复发作的EAA不一定发展为慢性EAA，慢性EEA患者也不一定有急性EAA的病史。
4．与短时间大剂量暴露相比，持续小剂量抗原暴露更容易发展为慢性EAA。
（张伟华）
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