肺郎格罕细胞组织细胞增生症

一、定　义

郎格罕细胞组织细胞增生症（Langerhans’ cell histiocytosis，LCH）包括了一组不明原因、不同临床表现、不同结局的疾病，其主要特点是受累组织大量的郎格罕细胞（Langerhans’ cell，LC）浸润，通常会形成肉芽肿。国际组织细胞学会根据受累器官的数目对LCH进行临床分类。急性的LCH（Letterer–Siwe病）是一种严重的多系统受累疾病，并主要发生于幼儿，成年人少见，预后差。多灶性LCH主要见于儿童及青少年（Hand–SchÜller–Christian综合征或多灶性嗜酸性肉芽肿），临床表现多样，通常预后较好。单系统受累的疾病（嗜酸性肉芽肿）主要表现为单一器官受累（骨骼、肺或皮肤）通常为一种良性病变并可以自行缓解。多系统受累的LCH很少有肺部受累，如受累则其预后较差。而单纯肺部受累的LCH即肺LCH（Pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis，PLCH）的临床表现、流行病学及预后都与累及多系统的LCH有很大不同，可以认为是一个独立的疾病。

二、危险因素

吸烟。

三、发病机制

目前发病机制不明，主要为LC在肺及支气管腔内无限制增殖形成肉芽肿，肉芽肿局部浸润破坏了支气管的结构，吸烟可能与LC在肺内的募集有关。

四、病　理

分为三期。

1．细胞期　细小的膜性支气管、近端呼吸性支气管大量LC浸润的肉芽肿，并可见少量嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，并逐渐向周围的肺泡间质扩展。

2．增殖期　病灶内肺间质纤维化，伴有慢性炎症细胞浸润及肺泡上皮细胞增生，肺泡腔内大量肺泡巨噬细胞聚集。

3．愈合或纤维化期　肺间质弥漫性纤维化及肺气肿、肺大疱，甚至形成蜂窝肺。

五、病理生理

1．增生的LC形成肉芽肿，破坏了支气管及肺的正常结构。

2．肉芽肿阻塞支气管导致肺过度充气及阻塞性通气功能障碍。

六、临床表现

1．病史特征

（1）多有长期较大量吸烟史。

（2）20～40岁男性多见。

（3）部分患者可有组织细胞疾病家族史。

2．症状

（1）早期无症状，因体检或其他疾病发现肺部异常。

（2）约有2/3的患者表现为干咳、劳力性呼吸困难。

（3）乏力、盗汗、消瘦、发热、胸痛。

（4）反复发作的自发性气胸，可为单侧或双侧气胸。

（5）如出现多系统受累可表现为受累器官相应的临床表现。

3．体征

（1）早期可无异常，晚期可出现肺气肿体征。

（2）合并自发性气胸时有相应的体征。

七、辅助检查

1．肺功能检查

（1）肺功能改变与病变的严重程度及病程有关。

（2）双肺弥漫性病变且为阻塞性通气功能障碍应考虑PLCH。

（3）早期肺功能可正常。

（4）大部分患者出现阻塞性通气功能障碍。肺活量（VC）减低，残气量（RV）与肺总量（TLC）之值（RV/TLC）增高。

（5）一氧化碳弥散量（DLCO）降低较常见。

2．胸部X线检查

（1）X线改变与症状不符，即临床症状轻微而X线改变严重。

（2）双中上肺野为主的网格结节状影改变较常见，其内可见囊性改变。

（3）晚期可无结节性病变，以囊性病变为主，出现肺气肿样改变。

3．胸部CT检查

（1）高分辨率CT（HRCT）检查有助于诊断，可以提供常规X线检查不能提供的信息，如结节内空洞性病变及肺实质病变的细节。

（2）常见病变可依次出现双中上肺野为主的微结节、结节空洞性病变、厚壁或薄壁囊性病变，囊性病变一般直径小于1cm，可以单个出现或者融合，形成小叶中央型肺气肿，周围的肺实质结构正常。各种病变可以并存。

（3）与吸烟相关的双肺磨玻璃样改变、肺气肿、肺大疱。

（4）胸腔积液少见。

4．动脉血气检查

（1）一般休息状态下动脉血气结果正常。

（2）活动后可出现肺泡-动脉氧分压差增高及低氧血症。

5．支气管镜检查

（1）一般支气管镜下改变正常，或为吸烟所致的非特异性炎症。

（2）支气管黏膜活检对诊断无帮助但有助于鉴别诊断。

（3）经支气管肺活检（TBLB）能使一部分患者明确诊断，必要时活检标本可以行免疫组化检查。出现囊性病变的患者行TBLB易出现气胸。

（4）支气管肺泡灌洗液（BALF）：细胞总数升高，一般＞1×106/ml，主要为肺泡巨噬细胞。嗜酸性粒细胞可升高，但一般＜10%，CD4/CD8比值下降。

（5）肺泡灌洗液中细胞的单克隆抗体检查CD1a阳性有助于明确诊断，但敏感性较低。

6．肺活检病理学检查

（1）通常需要开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检获取肺组织标本。

（2）细支气管壁可见LC浸润并形成疏松的肉芽肿是PLCH的特征性病理改变，病灶内也可见其他炎症细胞，如嗜酸性粒细胞及巨噬细胞浸润症。

（3）免疫组化CD1a阳性或电镜下可见胞质内Birbeck颗粒可以确定为郎格罕细胞。

（4）S100蛋白阳性有助于诊断，但并非LC的特异改变，神经内分泌细胞及一部分巨噬细胞也可以出现S100蛋白阳性。

八、诊　断

1．诊断入径

（1）青年男性，吸烟史，双肺弥漫性病变应考虑PLCH的可能。

（2）体格检查明确有无气胸体征。

（3）肺功能。

（4）胸部X线及胸部HRCT检查。

（5）肺组织病理学检查。

2．诊断标准　根据患者的年龄、性别、有无吸烟史、临床表现、肺功能、胸部HRCT改变可以作出PLCH的临床诊断。肺组织病理学检查可见LC浸润并形成疏松的肉芽肿或免疫组化CD1a阳性或电镜下可见胞质内Birbeck颗粒可以确诊为PLCH。S100蛋白阳性有辅助诊断价值。

九、鉴别诊断

PLCH应注意与淋巴平滑肌瘤病、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病、脱屑性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、结节病、肺结核等鉴别（表28-1）。

表28-1　PLCH的鉴别诊断

（续　表）

十、治　疗

1．一部分患者未经治疗可以自行缓解或者病情稳定。

2．目前无有效的治疗方法。

3．戒烟可能是一个有效的措施，部分PLCH患者在戒烟后自行缓解。

4．肺部出现结节性病变且有临床症状的患者，可考虑糖皮质激素治疗。可用0.5～1.0mg/（kg·d），在6～12个月减量至停用，但没有循证医学证据支持。糖皮质激素可使临床症状改善及胸部影像改变好转，但肺功能无改善。

5．对单纯的成人PLCH，没有证据表明细胞毒性药物治疗有效。对于合并有多系统受累的病变较重的LCH患者，建议细胞毒性药物（长春新碱或甲氨蝶呤）与糖皮质激素联合应用。

6．PLCH患者经常因下呼吸道感染而出现病情恶化，因此要迅速控制感染。

7．出现气胸可以行胸腔闭式引流及胸膜固定术，但对可能要行肺移植的年轻患者，应尽量避免行胸膜切除术。

8．肺移植术后PLCH可能复发，可能与肺移植术后再次吸烟有关。

（谢世光）