支气管镜检查是呼吸内科最常用的一项侵入性检查和治疗技术。从早期的硬质支气管镜逐渐发展到现在的纤维支气管镜和电子支气管镜。硬质支气管镜检查主要用于治疗及取气道异物，大部分患者需要在全麻下进行。电子支气管镜可以获得优质的内镜图像，并可以储存及用于教学和远程会诊，已逐步取代传统的纤维支气管镜。通过支气管镜检查可以直观地观察到气管、支气管腔内病变，并可以获得下呼道分泌物及支气管黏膜、肺实质、淋巴结及支气管腔内病变组织的标本，并可用于各种病变导致的气道阻塞的治疗。本章简要介绍纤维支气管镜的临床适应证、禁忌证、并发症及有关操作问题。电子支气管镜的相关问题与纤维支气管镜相同。
一、适 应 证
1．原因不明的慢性咳嗽。
2．咯血及痰中带血。
3．局限性或单侧喘鸣。
4．不明原因的声音嘶哑。
5．胸部影像改变异常，如急性或亚急性肺不张、肺内结节、空洞性病变、免疫抑制的患者出现迅速进展的肺部浸润性病变、突然出现的肺实变及支气管充气征。
6．针对肺部感染主要用于获取下呼吸道标本行特殊染色及培养，包括支气管肺泡灌洗液、经支气管镜肺活检标本及保护性毛刷标本，有助于明确肺部细菌、真菌、结核、病毒、肺脓肿、免疫抑制及HIV阳性患者肺部感染的病原学诊断。
7．对弥漫性实质性肺疾病主要行支气管肺泡灌洗及经支气管镜肺活检。
8．肺门及纵隔淋巴结肿大、纵隔占位性病变，可以考虑经支气管镜针吸活检。
9．可用于支气管来源的肿瘤及肺癌的诊断、镜下治疗、并发症治疗及疗效观察。
10．气管、支气管异物的诊断及治疗。
11．气管支气管结构异常或气道狭窄的诊断。
12．明确气道化学及热烧伤的病变程度。
13．胸部创伤如支气管断裂、气道出血。
14．伴有肺内病变的胸腔积液及持续不愈的气胸。
15．其他还包括清除气道内血凝块、痰栓、分泌物，取气道异物，放置支架治疗气道狭窄，气道肿瘤的介入治疗（包括激光、氩气刀、电凝、冷冻治疗），气道内放疗，咯血的镜下治疗，治疗性肺灌洗，引导气管插管，经支气管镜肺减容术等。
二、禁 忌 证
支气管镜检查是一项比较安全的诊疗技术，绝对禁忌证较少，对凝血机制异常的患者，常规检查支气管及诊断性支气管肺泡灌洗是安全的。贫血及肺功能异常并不是绝对禁忌证，但在检查过程中应吸氧以维持较好的血氧饱和度。绝对禁忌证如下。
1．心血管状态不稳定，严重的心功能不全。
2．最近发生心肌梗死。
3．危及生命的心律失常。
4．不能纠正的严重低氧血症。
5．不能配合检查的患者。
6．局部麻醉药过敏，不能用其他药物代替者。
7．凝血机制异常、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉阻塞、尿毒症是活检的禁忌证。
三、术前检查
1．详细询问病史，测量血压及进行心肺体检。
2．摄胸部X线片或胸部CT了解病变部位。
3．拟行活检者行血小板计数及出凝血功能检查。
4．肝功能、乙肝表面抗原、HIV抗体检查。
5．高血压、心律失常者行心电图检查。
6．器械准备：支气管镜用2%的戊二醛浸泡消毒15min后用无菌生理盐水冲洗干净，根据需要准备好活检钳、毛刷、针吸活检针、玻片、无菌手套、利多卡因、37℃左右的生理盐水、标本收集瓶等。
四、患者术前准备
1．向患者及家属说明检查的目的、简要方法及可能出现的风险及并发症，并了解患者的药物过敏史，签知情同意书。
2．术前禁食6h。
3．根据需要可在术前30min用少量镇静药和胆碱能受体阻滞药，如地西泮和阿托品。
4．义齿者术前须取下。
5．如血小板计数＜50×109/L，病情需要活检时建议在检查前输6～10U血小板。
五、操作方法
1．患者体位 多选用仰卧位，如病情需要也可选择半卧位或坐位。
2．麻醉 选用利多卡因麻醉较丁卡因安全，可以选麻醉鼻腔及咽部黏膜，然后再通过支气管镜麻醉气管、支气管黏膜。利多卡因一般不超过300mg或4.5mg/kg。儿童或高度焦虑的患者可以选用全麻。
3．插入途径 可以经鼻或经口插入，已行气管插管或气管切开者可从气管插管或气管切开口插入。
4．直视观察 应全面有序地观察可见范围的鼻、咽、喉、气管、隆突、支气管，先观察正常部位，最后应重点观察病变部位。
5．活检 如无活检禁忌，可在病变部位用活检钳钳夹组织，尽量避开血管，夹取有代表性的组织。活检前可以先局部注入稀释的肾上腺素以减少出血。如活检后出血量较多，应及时将血吸出，并局部注入冰盐水、稀释的肾上腺素或凝血酶，必要时静脉注射止血药。
6．刷检 对可疑病变部位可行刷检送细胞学及抗酸染色检查，也可行保护性毛刷取标本行细菌学检查。
7．支气管冲洗 注入生理盐水20ml后负压吸引回收后送细菌学检查。
8．诊断性支气管肺泡灌洗 对双肺弥漫性病变，一般选择左肺舌段或右肺中叶的肺段进行灌洗，先局部麻醉要灌洗的肺段，纤支镜顶端应紧密楔入段或亚段支气管，通过活检孔快速注入37℃左右灭菌生理盐水，每次25～50ml，然后用不超过120mmHg的负压（一般50～100mmHg）吸引回收入硅塑瓶中，大部分患者灌洗量不超过100ml，极量不超过200ml，正常应回收60%左右。分装灌洗液后放入放有冰块的保温瓶中送检。
9．经支气管镜针吸活检 主要用于肺癌的分期及早期诊断，检查前应仔细阅读胸部CT片定位，并应在活检、刷检及灌洗前先行针吸活检以减少假阳性。主要并发症有出血、气胸、纵隔气肿及感染。
10．经支气管镜肺活检（TBLB） TBLB在X线透视监视下施行能达到预定的肺外周病变进行活检的阳性率较高，对双肺弥漫性病变TBLB盲检的阳性率也较高，应在呼气末进行钳夹组织，主要并发症有气胸及出血。
六、术后护理
1．大部分患者可在门诊进行纤维支气管镜检查，术后常规在气管镜室旁观察30～60min。
2．如果未行全麻，大部分患者可自己照顾自己。
3．在麻醉作用消失前应避免进食及饮水，如果使用了镇静药应避免驾车。
4．如果出现严重并发症应住院治疗。
七、并发症及处理
1．麻醉药过敏或过量 用利多卡因替代丁卡因，过敏的发生率较低，一旦出现过敏反应，不能再用该药麻醉，应严格控制麻醉药的用量。对发生严重过敏反应或出现毒性反应者应立即对症处理。
2．插管过程中发生心跳骤停 多见于有严重的器质性心脏病患者，或者麻醉不充分、强行插入支气管镜者。一旦发生应立即拔出气管镜，立即施行人工心肺复苏。
3．喉痉挛或喉头水肿 多见于插管不顺利或麻醉不充分的患者，大多在拔出气管镜后好转，严重者立即吸氧，予抗组胺药或糖皮质激素。
4．严重的支气管痉挛 多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出气管镜，按哮喘急性发作处理。
5．术后发热 组织损伤、支气管肺泡灌洗后及感染均可出现发热，治疗可酌情适当使用解热镇痛药及抗生素。
6．出血 术后痰中带血及少量咯血可不必处理，大于50ml的咯血应予止血对症处理，监测生命体征及血常规。
7．气胸 多见于TBLB或淋巴结针吸活检后，按气胸的治疗原则处理。
（谢世光）
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