胸腔积液是呼吸系统疾病较常见的临床表现，也可以是系统性疾病的肺部表现。临床为明确胸腔积液的性质，经常要诊断性胸膜腔穿刺抽液，或为缓解呼吸困难需要进行治疗性胸膜腔穿刺抽液或胸膜腔引流。
一、适 应 证
1．诊断性穿刺，以明确胸腔积液的性质。
2．穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3．抽胸腔内脓液治疗脓胸。
4．胸腔内注射药物。
二、禁 忌 证
1．出血素质、应用抗凝血药、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2．血小板计数＜50×109/L者，应在穿刺前输血小板。
3．病情危重，难于耐受操作或不能配合者。
4．穿刺部位皮肤感染或带状疱疹患者，感染控制后再行操作。
三、术前准备工作
1．向患者及家属说明穿刺目的、简要方法及可能出现的风险及并发症，签知情同意书。
2．做普鲁卡因皮试，皮试阴性者实施，或用利多卡因麻醉。
3．准备一次性胸腔穿刺包、无菌手套、普鲁卡因或用利多卡因、标本收集瓶、胸液盛器等器械和药物。如需胸腔内注射药物，需准备好所需药品。
四、操作方法
1．患者体位 患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。体弱或病重者，如积液量较多，可取半坐卧位，双手上举抱于枕后。
2．穿刺点定位 活动性胸腔积液，选择叩诊实音明显处，B超定位并用甲紫标记后穿刺；包裹性积液应在B超定位后进行穿刺或B超引导下穿刺；如需半坐卧位穿刺者必须在半坐卧位行B超定位后穿刺。通常选择的穿刺点部位为肩胛下角线第7～9肋间、腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5～6肋间。
3．消毒 分别用碘酒、酒精或用络合碘消毒穿刺点皮肤，自内向外，消毒范围直径约15cm，铺盖无菌孔巾并胶布固定。
4．局部麻醉 用2%普鲁卡因或2%利多卡因2ml行皮肤至壁层胸膜的局部麻醉，先做一皮丘，然后沿肋骨上缘垂直进针逐层麻醉，每次注药前应回抽观察有无气体、血液或胸腔积液，在估计进入胸腔前应多注药，回抽到胸腔积液后应记录穿刺针的深度，然后拔出麻醉针。
5．穿刺抽液 夹闭穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢进针，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已进入胸膜腔，术者固定穿刺针，助手接上50ml无菌注射器，松开橡皮胶管后抽液，注射器抽满后夹闭橡皮胶管，取下注射器，注入盛器计量及留取标本送化验。抽液完毕后如需注药，可用注射器抽好药液后接于橡皮胶管上，回抽少量胸腔积液后再缓慢注入胸腔内。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者静卧休息。观察有无气胸、肺水肿等并发症。
6．置管引流 如胸液量较多、患者体弱，为避免多次穿刺可置管引流，穿刺时改用中心静脉穿刺针，左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢进针，当针尖抵抗感突然消失，回抽注射器见有胸腔积液后表明针尖已进入胸膜腔，插入导丝，进入20～30cm，如无阻力，表示已进入胸膜腔，退出穿刺针，沿着导丝置入单腔或双腔中心静脉导管，导管在胸膜腔内的长度10cm左右为宜，退出导丝，缝针固定引流管，接一次性无菌引流袋，记录并控制引流胸液量并留取标本送化验。术毕穿刺部位用一次性无菌胶贴覆盖。引流后如需注药可从引流管注药。
五、注意事项
1．穿刺前必须征求患者及家属意见，签知情同意书。
2．穿刺前常规行B超定位并常规叩诊，确定穿刺点无误后才能实施操作。
3．避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。
4．严格遵循无菌操作。
5．穿刺过程中嘱患者避免深呼吸及咳嗽。
6．应沿肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经及血管。
7．诊断性穿刺抽液量满足检查要求即可，首次抽液不应超过600ml。以后每次不应超过1 000ml。
8．抽液速度不应过快，如置管引流应控制引流速度。
9．穿刺过程中患者如有不适，应立即停止操作，拔出穿刺针。
10．胸腔积液标本应尽快送检。
六、并发症及处理
1．胸膜反应 患者在穿刺过程中出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、肢冷、晕厥等。立即停止操作，让患者平卧，必要时皮下注射1:1 000肾上腺素0.3～0.5ml，或静脉注射葡萄糖注射液。
2．血胸 操作时损伤肋间动脉或静脉所致。立即停止操作，观察血压、脉搏、呼吸的变化，复查血常规，出血量多应急诊开胸或胸腔镜下止血及胸腔引流。
3．气胸 操作过程中如橡皮胶管夹闭不紧，胸腔内漏入少量气体可不必处理。如为穿刺针刺破脏层胸膜，按气胸处理。
4．穿刺点出血 一般量较少，局部用消毒棉球按压即可止血在。
5．引流管堵塞 可从引流管注入无菌生理盐水冲洗，必要时可注入5万～10万U尿激酶。
6．胸壁蜂窝织炎及脓胸 穿刺时未严格遵循无菌操作所致，需抗生素治疗，脓胸应胸腔引流。
（谢世光）
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