对原因不明的胸膜增厚或渗出性胸腔积液，应考虑行胸膜活检以明确病变的性质。胸膜活检有闭式穿刺针活检、内科胸腔镜及外科胸膜活检等方式。其中以闭式穿刺针活检损伤小、操作相对简单，但活检的阳性不如内科胸腔镜及外科胸膜活检。以下简要介绍以闭式穿刺针胸膜活检。
一、适 应 证
1．原因不明的渗出性胸腔积液。
2．胸膜增厚病因不明者。
二、禁 忌 证
1．出血素质、应用抗凝血药、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2．血小板计数＜50×109/L者，应在穿刺前输血小板。
3．病情危重，难于耐受操作或不能配合者。
4．严重肺功能不全、严重肺气肿、肺动脉高压、肺大疱、肺棘球蚴病。
5．穿刺部位皮肤感染或带状疱疹患者，感染控制后再行操作。
6．慢性脓胸。
7．病变位于心脏或大血管附近或可疑血管病变者。
三、术前准备工作
1．向患者及家属说明穿刺目的、简要方法及可能出现的风险及并发症，签知情同意书。
2．做普鲁卡因皮试，皮试阴性者实施，或用利多卡因麻醉。
3．准备胸膜活检针、治疗包、无菌手套、普鲁卡因或用利多卡因、标本收集瓶（预先放入4%甲醛）等器械和药物。
四、操作方法
1．患者体位 患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。体弱或病重者，如积液量较多，可取半坐卧位，双手上举抱于枕后。
2．穿刺点定位 活动性胸腔积液，选择叩诊实音明显处，B超定位并用甲紫标记后穿刺；包裹性积液应在B超定位后进行穿刺或B超引导下穿刺；如需半坐卧位穿刺者必须在半坐卧位行B超定位后穿刺。通常选择的穿刺点部位为肩胛下角线第7～9肋间、腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5～6肋间。
3．消毒 分别用碘酒、酒精或用络合碘消毒穿刺点皮肤，自内向外，消毒范围直径约15cm，铺盖无菌孔巾并胶布固定。
4．局部麻醉 用2%普鲁卡因或2%利多卡因2ml作皮肤至壁层胸膜的局部麻醉，先作一皮丘，然后沿肋骨上缘垂直进针逐层麻醉，每次注药前应回抽观察有无气体、血液、或胸腔积液，在估计进入胸腔前应多注药以麻醉壁层胸膜，回抽到胸腔积液后应记录穿刺针的深度，然后拔出麻醉针。
5．穿刺活检
（1）进胸膜活检针：左手固定穿刺部位皮肤，右手持胸膜穿刺针连同套管针一起，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢进针，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已进入胸膜腔。拔除穿刺针，应有胸液流出，用拇指堵住套管针的外口。
（2）将钝头钩针及针芯插入套管内（保证钩针的方向与预计活检胸膜的方向一致），将针芯拔出约5mm，将钩针连同套管向预计活检胸膜相反的方向下压（如活检穿刺点左侧胸膜，则向右侧下压），使之与胸壁成45°，并将钩针连同套管缓慢拔出。
（3）当钩针遇明显阻力时表示钩针已钩住壁层胸膜，钩针保持匀均的拉力，同时将套管向内推，将钩入钩针的胸膜组织切割下来，将钩针及针芯退出。
（4）将钩针上的胸膜组织取下放入甲醛液中。重新插入钩针及针芯，重复（2）和（3）操作，分别在穿刺点左、右、下活检，至少取3块胸膜组织。
6．活检毕后静静卧 活检完毕，后重新插入穿刺针，连同套管针一起拔出，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者静卧休息。观察有无血胸、气胸等并发症。
五、注意事项
1．穿刺前必须征求患者及家属意见，签知情同意书。
2．穿刺前常规行B超定位并常规叩诊，确定胸液量较多、有足够深度后才能实施操作。
3．避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。
4．严格遵循无菌操作。
5．穿刺前仔细检查活检针，认清套管针、钝头钩针的定位标志，明确钝头钩针的方向与活检方向一致。
6．穿刺过程中嘱患者避免深呼吸及咳嗽。
7．应沿肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经及血管，尽量避免活检肋骨下缘胸膜。
8．操作过程中患者如有不适，应立即停止操作，拔出穿刺针。
9．整过活检过程中应尽量保持套管针的密闭状态，尽可能减少气体漏入胸膜腔内。
六、并发症及处理
1．胸膜反应 患者在穿刺过程中出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、肢冷、晕厥等。立即停止操作，让患者平卧，必要时皮下注射1:1 000肾上腺素0.3～0.5ml，或静脉注射葡萄糖注射液。
2．血胸 操作时损伤肋间动脉、静脉所致，也可能为切割病变胸膜组织的血管所致。应立即停止操作，观察血压、脉搏、呼吸的变化，复查血常规，出血量多应急诊开胸或胸腔镜下止血及胸腔引流。
3．气胸 少量气体漏入胸膜腔难于避免，少量气体可不必处理。如为穿刺针刺破脏层胸膜或大量气胸应按气胸处理。
4．穿刺点出血 一般量较少，局部用消毒棉球按压即可止血在。
5．胸壁蜂窝织炎及脓胸 穿刺时未严格遵循无菌操作所致，需抗生素治疗，脓胸应胸腔引流。
（谢世光）
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