肺康复治疗

肺康复治疗是针对因慢性呼吸系统疾病导致丧失活动能力或活动受限的患者，由临床医师、物理康复师、营养师、护士、心理医师等专家根据具体情况，制定个体化方案，以达到提高患者生活质量和生活自理能力的治疗计划。

一、适 应 证

所有因慢性肺部疾病导致功能受损，症状影响到活动，并已接受最佳内外科治疗的患者。

二、禁 忌 证

1．不稳定型心绞痛。

2．严重瓣膜性心脏病。

3．认知障碍。

三、康复治疗方案

1．体能训练

（1）全身锻炼可增加机体活动耐力和心肺负荷，每周全身有氧运动锻炼2～3次。

（2）由于有些上肢可参与呼吸，且日常活动中使用上肢较多，故上肢运动训练对COPD患者也很重要（如举重、游泳、划船等）。

（3）锻炼的强度越大，效果越明显，临床实际应用中应以患者可耐受基础上逐渐增加，制定个体化训练方案，以达到最好的效果。

（4）锻炼时间开始可每次运动5～10min，每日4～5次，逐渐适应后，再延长时间至每次20～30min。

2．呼吸锻炼

（1）呼吸锻炼包括改善呼吸模式和呼吸肌锻炼。

（2）慢性肺疾病患者呼吸浅速，易出现胸腹矛盾运动，采用腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼可改善呼吸模式，提高呼吸效率。

① 腹式呼吸锻炼时可取卧位、半卧位或坐位，全身肌肉放松，经鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓、细、均。吸气时上腹部鼓起，呼气时内收。开始每日2次，每次10～15min，以后逐渐增加次数和时间，力求最好形成一种呼吸习惯。

② 缩唇呼吸时患者取坐位或半卧位，以鼻吸气，口唇缩成鱼口状缓慢，均匀呼气。缩唇口形大小以使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。缩唇呼吸可与腹式呼吸结合起来锻炼。

（3）呼吸肌肌力的锻炼可增加肌丝和肌纤维数量，增加肌肉蛋白质合成，使肌纤维增粗，肌肉收缩力量增加。呼吸肌耐力锻炼可增加肌肉线粒体数量，增强肌肉血液循环和氧化代谢，提高呼吸肌抗疲劳能力。

① 呼吸肌肌力锻炼多采用吸气或吸呼双相通气阻力器，患者夹鼻夹，以口呼吸，锻炼时间一般每次5～20min，每日2～3次，可在静息或运动条件下进行。

② 呼吸肌肌力锻炼评价指标包括测定最大吸气口腔压、最大呼气压和跨膈压。

③ 呼吸肌耐力锻炼采用部分重复呼吸通路装置，患者主动深快呼吸，呼吸频率30～60/min，每日锻炼至少20min，可逐渐增加锻炼次数和时间。

④ 呼吸肌耐力锻炼的监测指标包括最大自主通气量、最大维持通气量、最大维持吸气压和膈肌张力-时间指数。

1．疾病教育

（1）帮助患者了解疾病的主要临床表现，检查结果的意义。

（2）了解主要治疗药物的作用、用法和不良反应。

（3）宣传戒烟的意义，对愿意戒烟的患者提供积极的戒烟治疗帮助。

（4）帮助患者学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的基本方法。

（5）帮助患者树立信心，采取针对焦虑、抑郁和等心理和社会干预。

2．营养支持　多种慢性肺疾病均可发生营养不良，而营养不良又可降低呼吸肌肌力和耐力，削弱患者抵御病原微生物的免疫力，两者相互影响形成恶性循环。

体重是慢性肺疾病患者营养不良临床评价最简便易行的客观指标，患者体重指数（BMI）＜21kg/m2或半年内体重下降＞10%、近1个月内体重下降＞5%提示营养不良。

（1）其他评价营养不良指标还包括三头肌皮摺、上臂围长、上臂肌围长和上臂肌面积等。肝脏分泌的蛋白如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等可反映内脏蛋白储备，也有助于评价营养状态。

① 血清白蛋白半衰期20d，前白蛋白半衰期1～2d，转铁蛋白半衰期9d，不同的蛋白缺乏可提示营养不良存在大致发生的时间。

② 使用蛋白指标评价营养情况时应注意影响因素，如输液过多、心力衰竭、应激状态，因即使无营养不良，蛋白也可能低于正常，而脱水、输全血、新鲜冰冻血浆或白蛋白后，即使存在营养不良蛋白水平也可能正常。

（2）呼吸系统疾病营养不良患者其呼吸肌力和耐力减退，测定最大通气量、膈肌张力－时间指数也可在一定程度上反映营养状态。

（3）慢性呼吸系统疾病患者休息时能量消耗（REE）可用Harris-Benedict公式计算：①REE（男）＝（66.47+13.75×体重＋5.0×身高－6.76×年龄）×4.18；②REE（女）＝（65.51+9.56×体重＋1.7×身高－4.68×年龄）×4.18。

（4）通常推荐每日给予蛋白1.5～2.0g/kg，其余能量60%～70%由糖类供给，30%～40%由脂肪供给。此外，还应适当补充维生素、微量元素。

四、评价指标

1．体能评价　通常采用六分钟步行试验或往返步行试验评价患者的体能改善和病情进展情况。

2．健康状态　 包括St George呼吸问卷、CRQ问卷、肺功能状态-呼吸困难问卷（PFS-DQ）以及焦虑和抑郁评分。

（张伟华）