《伤寒论》的阳气解读

对于《伤寒论》中第46条的“阳气重”众说纷纭,如成无己认为是:“阳气重者,热气重也。”张志聪谓:“此言太阳合并于三阳……阳热盛”;《伤寒学》注解为:“此处指阳气郁遏较重……”与此相类的还有无阳、亡阳等,其认识也莫衷一是。认清这一问题的关键,应联系仲景书全文前后对照分析。

一、看论中阴阳概念有多种

仔细分析《伤寒》全书,仲景论述、应用阴阳的概念不一,大致可分:

1.八纲概念 是全书应用最广泛的基本理论概念,书中论述症状、脉象、病位、六经等皆用八纲。论中证分阴阳,大致阳证是指患病后,人体出现代谢功能较正常为太过而出现亢奋的、发扬的、热性的、在表在外的、实盛的等症状;阴证定指患病后出现沉衰的、抑制的、寒性的、在里在内的、虚弱的等症状。如第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”。第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。

2.气血概念 如第111条:“太阳中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则微衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还”。又如《金匮要略·妇人产后病》第2条:“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复”。显而易见,阴阳是指气血卫营。

3.正邪概念如第153条:“阳病,医发汗,遂发热、恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳并竭,无阳则阴独”。第346条:“伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也”。阴指邪气,阳指正气。

4.非八纲概念 《伤寒论》中有许多条,如前述的第46条,按八纲概念理解是讲不通的,这一类概念在《伤寒论》中占了不小的比重,因此,有必要进行探讨,认清其实质。

二、探论中凸显阳气指津液

《伤寒》不只一处提到阳气,或简称为阳。如果孤立一条讲,按阳气为阳热讲或可牵强能通,但前后联系起来就讲不通了,这是因为《伤寒》的阳气(或阳)有独特的概念。通过论中14条分析,可认清其实质。

1.从“阳气重”可发汗看 对比第27条和第46条和第48条研究可知,阳气是决定能否发汗及发汗的轻重,如第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之”。此条与第27条正好是对子,彼“无阳”,此“阳气重”。对于阳气重,经方大师胡希恕指出:“阳气,即津液,注家多谓为阳热实非。桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证不汗出,则阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为阳气重”“此处以气血分阴阳,津液一类亦属阳,故阳气非指热证,而言津液。津液在体表充斥盛满故脉浮紧,故以麻黄汤发汗治疗。服麻黄汤后,病人感觉较好,症状有所减轻,但同时发生发烦、目瞑,就是心烦而闭目,是因日久体虚误治时,服药中病后发生的瞑眩状态,瞑眩的发生的原因在于阳气重”。这里应注意的是,阳气重用麻黄汤发汗治疗,汗出后发热表解,可知随着汗出的尚有邪毒水气等,故此津液盖涵了营养人体的津血和对人体无益的体液。后世注家以阳热解,出现明显纰漏,如张志聪谓:“此言太阳合并于三阳,用麻黄汤而后衄者,阳热盛而宜解也……阳热盛则卫气不得从太阳之阳明而出,故目瞑,剧者必迫血上行而为衄,衄乃解,所以然者,太阳合阳明少阳之气在表,而阳气重故也”。认为本条是阳气重为三阳合病是明显错误且不说,众所周知,对于三阳合病的治疗,仲景有明文用白虎汤治疗(参见第219条),而张志聪却用辛温发汗的麻黄汤,是讲不通的。

再看第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”。发热,热多寒少当然是阳热明显,但仲景说“此无阳”,很明显,阳不是指阳热,而是指津液虚少而致脉微弱,第46条麻黄汤证脉浮紧,是因未汗出,津液充斥盛满于体表故脉浮紧,因称阳气重,因此据脉微弱为津液虚而判称“此无阳也”。又因仍有发热恶寒,知表未解而里热已显,故呈太阳阳明合病,这里的无阳,是指与阳气重相反在表的津液虚少,不能再用麻黄汤大发汗,只能小发汗同时兼清里热,故用桂枝二越婢一汤发表清里。对此,张志聪注解谓:“今热多寒少,乃寒已化热,阳热多而本寒少,脉微弱则表阳乘虚内陷,故曰此无阳也”。谓表阳内陷则无在表之阳,他这种解释,前面说“阳热多”,后又称“脉微弱是表阳乘虚内陷”,又既称“无在表之阳”却用麻桂发表明显是自相矛盾。

又如第48条:“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下者为逆;如此可小发汗。若面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之”。是说津液在表充沛,可用熏蒸等法发汗解表。

由以上三条可知,《伤寒》所说的阳气重、阳气怫郁在表,是指津液在表充盛,可用较强有力的麻黄汤一类药发汗,或用热熏蒸大发汗;而无阳是指在表的津液虚少,只能小发汗解表。

2.从汗出亡阳以复其阳看 第122条:“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也”。汗出的是津液,可知令阳气微即津液虚少。第283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”。脉阴阳俱紧是伤寒之脉,本应无汗,但表虚不固,津液外亡而反汗出,亡津液多而由表阳证转为表阴证少阴病。这两条都是说汗出亡阳即是亡津液。第29条:“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。本条是讲过于发汗使津液大伤,出现厥逆,咽干、烦躁吐逆,用甘草干姜汤温中建胃生津,即以复其阳即恢复胃中、人体津液。第30条:“问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此？答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚。风则生微热,虚则两胫挛,病形像桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸”。甘草干姜汤可使“阳气还”,结合第29条甘草干姜汤能“以复其阳”,再看“附子温经,亡阳故也”,可知亡阳是指亡津液,以复其阳、阳气还,是指津液恢复。

3.从亡阳致谵语、惊狂看 第112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。是说以火劫大发汗造成津液、津血大伤即为亡阳,津血不足以养心,心怯则惊狂。又火攻与表热合而入里,激动里饮上犯头脑亦是其因,治疗用桂枝去芍药调和营卫生津液,同时以蜀漆治里饮,并用龙牡敛精镇静安神共治惊狂。第211条:“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死”。亦是论述发汗则亡失津液而致谵语,如脉短,则说明津液亡失严重至极,故主死;脉和缓者,津液尚存,故不致于死。

4.从阳气内陷成结胸看 第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,隔内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之”。结胸是水与热结,阳气内陷显然是津液内陷与热结于胸胁而成结胸病。

5.从亡阳之脉象看 第286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之”。这里的少阴病脉微,是指脉微欲绝之脉,是津液将竭,即亡阳之脉,故不可发汗。阳已虚,是承前说津液已虚,津虚致里虚血少,故尺脉弱涩。因津液虚甚,仲景称为亡阳,故称不可发汗、不可攻下。再看第46条“阳气重”的脉为浮紧,而第27条“无阳”之脉为微弱、第211条“亡阳”之为脉短,皆是因血管中的津血少,可知亡阳是亡津液。

6.从阳绝于里致大便硬看 第245条:“脉阳微而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也”。这里不但明示阳绝于里为亡津液,而且阐明阳绝于里、亡津液是造成大便硬的主要原因,这里请注意,若把“阳绝于里”释为阳热绝于里,显然讲不通。第246条:“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝”。这里的浮为阳者,是八纲概念,谓浮为卫气强于外,主表,故谓为阳;芤为阴者,芤脉主营气、津血虚于内,故谓为阴。浮芤相搏者,即指热和津液相互影响,营卫不和,常自汗出,必致热者愈热,虚者愈虚,津液外越则胃气生热,终必致阳(津液)绝于里,大便成硬。值得注意的是,本条“胃气生热,其阳则绝”同时提出,显然阳不是指热。更值得注意的是:大便硬的成因主为津液伤失,但有热伤津而结实者,亦有不因热汗出津伤者,或称为“阳微结”,如第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微结,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧(细),不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”这里最值得注意的是,本条明确了“大便硬……此为阳微结”,对此,后世注家有各种见解(见有关论文),因对这里的阳微结不理解,而影响了对本条的认识、对半表半里的认识、对六经实质的认识。其实这里的阳微结,指津液微结,是相对于阳明里热实结说的,阳明里实结因汗出多伤津、热甚伤津,故其阳明内结甚、大便结实甚。此阳微结因汗出少,仅头汗出,且里寒无热而津伤,故津伤轻而致大便干,此即阳微结,阳指津液。

三、知阳气是经方独特概念

通过以上分析可知,如只就第46条讲,把“阳气重”释为“热气重”“阳热盛”,这种附会可勉强可通,但面对第246条“胃气生热,其阳则绝”及第245条“阳绝于里,亡津液,大便因硬”及第148条“大便硬……此为阳微结”等,显然是讲不通的,这是因为经方、《伤寒》中所称的“阳气”,又简称为“阳”,不是阳热概念,而是经方理论体系独有概念,即津液概念。我们之所以称其为独特概念,是因为常见阴或阳为八纲概念,也是《伤寒论》的基本理论概念,而论中有14条之多不属八纲概念,而为津液概念。这一概念,是经方在方证经验积累过程中原有的概念,是《伤寒论》成书前已有的概念。后世注家以阳热解,即以八纲概念解,产生了很多紊乱,正是说明其不是八纲概念。经方大师胡希恕先生看到注家的困惑,反复读有关方证,又结合临床看伤寒表实证为阳气重,用麻黄汤发汗治疗正确有效,再看论中“亡阳”“无阳”“阳微结”等,明确指出:论中“阳气”“阳”指津液,有力说明,“阳气”指津液,是经方独特的理论概念。

读者可试,依据胡希恕老师“阳气为津液”这一观点,再解读有关条文,就感到轻松易懂了。(原载中国中医药报2008年10月10日)