《经方传真》是整理胡希恕老师以方类证的经验,出版后发现于小柴胡汤类证中,没有把《伤寒论》第148条收入,以为是老师疏忽,但细读其他方证却无一条疏漏者,久疑不解。近翻阅老师20世纪70年代末期笔记,看到胡老师反复修改第147条和第148条,终有所悟,老师是在思考:本条是属小柴胡汤方证？还是属柴胡桂枝干姜汤方证？因此辨清二方证是解读第148条的关键,更是理解半表半里的关键。
一、小柴胡汤方证是半表半里阳证
在《伤寒杂病论》论述小柴胡汤方证有19条之多,仅次于大承气汤、桂枝汤,是仲景论述最多、最详的方证,《伤寒论》第97条论述了少阳病小柴胡汤方证的形成:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。第96条阐明了小柴胡汤方证的四大要证,即:“伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心须喜呕”,对认识本方证有了明确提纲。仲景在《伤寒论》还详细论述了:“呕而发热者”,“太阳病,脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者”,“伤寒四五日,身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者”,“热入血室经水适断、寒热如疟状者”,“阳明病胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者”,“伤寒差以后更发热者”,“诸黄腹痛而呕者”,“妇人产后痉、郁冒、大便难而呕不能食者”,“四肢苦烦而头痛者”等诸多条文。这些论述,使我们清楚了小柴胡汤方证的实质,即为半表半里阳证,这样我们在分析第148条时,是属何方证就较容易了。
二、柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证
有关论述柴胡桂枝干姜汤方证者,在《伤寒论》只有一条,即第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”是说原是太阳伤寒,经过发汗、攻下治疗后,津液伤内传半表半里,因见胸胁满、寒热往来,与少阳证类似,但因津液伤甚,故见小便不利、渴而不呕、但头汗出、微结(大便干)等与小柴胡汤方证不同的症状,因用柴胡桂枝干姜汤治疗。由本条可看出,柴胡桂枝干姜汤方证比小柴胡汤方证津伤更重,因此出现微结,从方药变化看,以甘草干姜汤理中气以复津液,其方证比小柴胡汤方证明显阴转,但后世多以《内经》释《伤寒》,故人们未十分明确柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证。胡希恕老师结合分析《金匮要略·疟病》附方(三)柴胡桂枝干姜汤方:“治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。”把其方剂的适应证归结为“渴而不呕,寒多热少、或但寒不热而大便干者”,显而明确为阴虚寒证。对此,后世亦有不少经方家对两方进行对比研究,如“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰”(《刘渡舟伤寒临证指要》)。张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加栝楼、石膏,则进而从阴。”可见小柴胡汤方证和柴胡桂枝干姜汤方证同属于半表半里病位,不同的是,小柴胡汤方证属半表半里阳证,而柴胡桂枝干姜汤属半表半里阴证。
三、第148条为柴胡桂枝干姜汤方证
《伤寒论》第148条主要论述的是“阳微结”,由于津液内竭而致大便硬结。原文是:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。”必须明确,本条中的阳微,指津液微少,全文可分以下三段解之:
头汗出,微恶寒,为表还未解;心下满、口不欲食、大便硬者,是里有所结;津虚血少则脉细,不充于四末则手足冷,可见此似阳明内结,而实是纯由于津液内竭所致,故谓此为阳微结而显与胃家实的阳明病有别,所以必有表(指头汗出、微恶寒言),复有里(指心下满、口不欲食、大便硬言)。虽脉沉亦在里之诊,如其为阳明病,依法当多汗,今只头汗出,故知为阳微,而非胃家实的阳明病也。
假令是纯阴证太阴病的脏结,亦不得复有外证,当悉入在里,而以上为证乃半在里半在外也,故肯定不是脏结。
脉虽沉紧(细),亦不得认为少阴病,所以然者,阴证不应有热上亢的头汗出,今头汗出,故知亦非少阴病也。
关于其治疗,津液内竭的阳微结,汗、下均非所宜,只可与小柴胡汤通其津液,和其表里治之。如服小柴胡汤后仍不了了者,即因大便燥结者,可酌加通便药,大便得通则解。
由以上可知,本条主要论述汗、下误治而致津液内竭的变证,仲景用排除法分析:此证有表证,但不是少阴表证;有里证,既不是阴寒在里的纯阴结太阴证,亦不是在里的阳明病,唯其是为在半表半里的阴证,显然与第147条所谓为微结者同,故胡希恕老师在注解本条时据《金匮要略·妇人产后病》有“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”,认为用小柴胡汤“通其津液,和其表里”有一定道理,但反复研究条文证候特点,最终认定用小柴胡汤不妥,故特别加按语:“可与小柴胡汤不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有遗误亦未可知？”提示我们:小柴胡汤的适应证为半表半里阳证,虽然也有通津液、和其表里作用,但第148条与第147条一样,都是由于津液伤甚而呈现半表半里阴证,故治疗皆应用柴胡桂枝干姜汤。即本条“可与小柴胡汤”,应为柴胡桂枝干姜汤。
四、第148条突显半表半里理念
第147条论述的重点,是柴胡桂枝干姜汤的形成原因,即由于汗下误治,致津液伤甚出现胸胁满微结。第148条是在论述,不由误治亦能自发形成的柴胡桂枝干姜汤方证,并更加详释阳微结的由来、方证特点,尤其是详述与少阴表证和太阴里证、阳明里证的鉴别,明示了六经辨证理论来自于长期临床观察。
更值得关注的是,杨绍伊所著《伊尹汤液经》把第148条列为张仲景论广,说明本条不仅论述了柴胡桂枝干姜汤方证,更重要的是,突显了半表半里理念。汉前的医学,如《汤液经法》,认为人患病,不在表即在里,治疗不是汗,即是下、吐,这亦反映在《伤寒论》许多条文中。杨绍伊的《伊尹汤液经》有“汤液经经方二十二主方表”,亦反映这一问题。第148条是总结汗、下、吐后,证不解所呈现的证候及治疗,其证候特点是不在表亦不在里,其治疗既不能用汗亦不能用下、吐,只能用和,这便是半表半里的证治,这就是张仲景通过长期临床观察认识到:人患病后,不但症状反应于表和里,还常常反应于两者之间即半表半里,因此,在八纲辨证中加入了半表半里理念,完善了六经辨证理论体系,也就是说,解读第148条、柴胡桂枝干姜汤方证,是理解六经实质的关键。(原载于中国中医药报,2007年10月25日)
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