妇人中风发热恶寒经水适来

1.太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。

【注解】太阳病,即是表阳证,它经常以脉浮,头项强痛而恶寒等一系列证候反应出来,故凡病若见有脉浮、头项强痛而恶寒者,即可确断为太阳病,便不会错误的。

【按】血液充盈于浅在动脉,故脉应之浮,尤以上体部血液的充盈为更甚,故使头项强痛。邪热郁集于体表,增大了与外界气温的差距,故感风寒来袭的可憎,以是可见,则所谓太阳病,乃机体驱集大量体液于上半身广大的体表面,欲汗出而不得汗出的一种病理现象,因而有风寒来袭的可憎。

【解读】胡希恕先生以八纲解六经,因提出太阳病为表阳证,这是解六经、解仲景书的关键。

值得注意的是,王叔和谓《伤寒论》六经即《素问·热论》的六经,其后成无己始注《伤寒》,以经络、脏腑释六经,谓:“经曰:尺寸俱浮者,太阳受病……太阳主表。”受其影响,后世遂不注重提纲的症状反应特点,而多以太阳经络病变附会,如张志聪等认为:“太阳者,巨阳也,主气主表,属膀胱经。”形成了“《伤寒论》研究史上的误读传统”(李心机语)。

仲景书是仲景论广《汤液经法》而成,《汤液经法》是否已有六经提纲？六经提纲何时出现？值得探讨。

仅据杨绍伊的考证则显示,仲景在世时还未出现提纲,而是仲景去世后,其弟子整理遗论时出现了提纲。此虽是一家之言,但它体现了经方医学的发展规律,即在远古时代以八纲为理论,积累了单方方证经验,到秦汉时积累了丰富的复方方证经验,促使理论的升华,即由八纲上升到六经辨证,提纲亦即规律的总结,通过反复临床实践、反复整理,有着漫长的历史过程,仲景对此做出论述,其弟子记录下来,是较为客观的史实。

必须注意,解读提纲,必须批判“六经只限于伤寒”的观点,提纲不只是急性病、外感病提纲,也是慢性病、内伤病提纲。

2.太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。

【注解】上述的太阳病,若同时更见发热、汗出、恶风、脉不紧而缓者,则名之为中风证。

【解读】这里的中风判定,不是根据受邪的不同,而是据人体患病后所出现的症状。而成无己用外邪的性质为病机推理附会,认为:“风,阳也。寒,阴也。风则伤卫,发热、汗出、恶风者,卫中风……”这种解释远离了经方理论。

读本条要联系上一条和下一条理解,即上一条提纲有脉浮,本条中风为太阳病,脉亦自然见浮,故本条的脉缓,当理解为脉浮缓;同理伤寒的脉阴阳俱紧,实质是脉浮紧。

本条中风有汗出、恶风、脉缓,脉缓是因汗出后津液虚,脉充盈较差,可知第3条的脉阴阳俱紧者是无汗出。

3.太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

【注解】太阳病,迟早必发热。无论其或已发热,或还未发热,但必恶寒。此外,若复见有身体痛、呕逆,按其脉寸关尺三部俱紧的,便可命名为伤寒证。

【按】中风与伤寒为太阳病的两大类型,前者由于汗出则敏于恶风,因名之为中风;后者因无汗则不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。曰风、曰寒,即风邪、寒邪之意,此亦古人以现象当本质的误解。不过对于风曰“中”,对于寒曰“伤”,实有深意。盖上述的太阳病,本机体欲以发汗的机制,自体表以解除疾病,但往往限于自然的良能,或虽得汗出,病邪反乘汗出之虚,深据于肌腠之内。中者,中于内,名为中风者,暗示在表的邪较深也。或不得汗出,病邪郁积于肤表,只是不得其汗而去。伤者,伤于外,名为伤寒者,暗示在表的邪浅也。

【解读】这里要仔细读胡老的按语,后世所以多认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,是受王叔和、成无己以《黄帝内经》注解影响:“风则伤卫,寒则伤营”,由“风为阳,寒为阴”,推理为“中风中于表,伤寒伤于里”,甚者,认为“中风为表证,伤寒为里证”。这种不顾临床实践,强引《黄帝内经》附会其说的注解,完全脱离仲景原意,把后世读仲景书引入歧途。

风和寒往往同时犯人,临证怎能单独区分？不论何种外邪侵犯人体后,皆可表现为中风或表现为伤寒,这才是临床实践。故胡希恕先生对中风、伤寒的注解,强调以症状反应,不是依据受的哪种邪气,这才反映《伤寒论》原旨。第2条、第3条是体现了这一重要法则。这一认识,来自对仲景书原文潜心研读,来自于对经方理论体系的系统理解,不单是理解中风、伤寒的关键,也是理解太阳病的关键,更是理解六经实质的关键。

全书开篇仅以上三条,就明确了太阳病、中风、伤寒的概念,明确了中风和伤寒是太阳病中最常见的两大证,即中风除具有太阳病提纲的特点外,还同时兼见:发热、汗出、恶风、脉浮缓;伤寒除具有太阳病提纲的特点外,还同时兼见:或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱浮紧。这里标明中风、伤寒的鉴别点是脉象。由第2条可知,中风的脉浮缓是因汗出津液虚损,脉管充盈不满而呈缓,由此亦可知,伤寒的脉阴阳俱浮紧,是因无汗出,此参看第11条后小结可更明了。简而述之,中风、伤寒的主要鉴别为:中风有汗出、脉浮缓;伤寒为无汗、脉浮紧。

应当特别注意:经方、仲景书的伤寒概念即本条所示,全书皆本此概念,并无广义伤寒、狭义伤寒之分。“广义伤寒”概念,是因王叔和把仲景书定名《伤寒论》后,遂以《难经》“伤寒有五”释伤寒造成的,是“家乘中不系祖祢而谱牒东邻”的结果。

4.伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

【注解】伤寒病得之第一日,大都发为太阳病,脉若平静而不数急者,此为比较轻证,则不至传里或半表半里。若其人颇有欲吐和躁烦不宁样子,而脉又数急者,则病正在发展变化,肯定是必传之证。

【按】病常自表传入于里或半表半里,亦常自表传入半表半里,而再传于里,此即称之为病传。

【解读】“太阳受之”解读这一条,应特别注意,病证的传与不传,是依据患者的症状,不遵《黄帝内经》一日一传。成无己谓:“太阳主表,一日太阳受邪,至二日当传阳明”是以《黄帝内经》经络相传附会其说,仔细读原文自可识其谬。

5.伤寒二三日,阳明,少阳证不见者,为不传也。

【注解】病伤寒已两三天,如要传里或半表半里,当必有其征兆,如果丝毫不见阳明和少阳的证候出现,就可判断为不传。

【按】伤寒证轻者,治之得当,则于太阳病的阶段可以治愈,重者,即便依法治之,也只能在太阳病时挫其凶势,一般多愈于少阳病的末期,或阳明病的初期。此虽论述伤寒,但一般急性传染病的初期,亦多发作太阳病证,当亦不出于这种规律。轻病重病,传与不传,医家必须心中有数。

【解读】按语是胡老多年亲身体会,认清疾病发展规律,对指导临床及认识六经有重大意义。

6.太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出;若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色;剧则如惊,时瘛,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

【注解】温病虽形似太阳病,但太阳病是热在表,故发热而不渴,而且必恶寒。今发热而渴,反不恶寒,故知为热甚于里的温病。温病不宜发汗,若误发其汗,则伤津助热,因致身灼热的风温重证。脉阴阳俱浮,为热盛之应,自汗出,为热蒸于里之证。湿郁于外,故身重。热壅于上,故多眠睡、鼻息必鼾而语言难出也。上之风温,里虽热但不实,故不可下,若被误下后,亡津液、损脏气,故使小便不利、直视失溲也;热证最忌火攻,若失慎以火劫汗,则助热灼津,即轻微者,亦必身发黄色;著剧重者,则必如惊,时时瘛,其身当如火熏色也。一次误下的逆治,尚可幸延时日,若再次误以火攻,则必促其速死。

【按】中风、伤寒均属太阳病的一种证,故论中不称之为病,今于温名之为病,显示与太阳病无关。热在表则发热恶寒,热在里,则发热不恶寒,热在半表半里,则往来寒热,此为辨热在表、在里、在半表半里最确切的鉴别法。温病发热不恶寒,故知其热在里,而渴更属热盛伤津之征,所以不可发汗。里虽热,只津虚而热不实,故亦不可下。至于火攻,乃古人劫使汗出的治病方法(后有详细论述),对于太阳病又当戒用,施之于温病,更属逆治。治温唯有寒凉除热的一法,因其与太阳病形相似,故特先提出,免以治太阳病的发汗法与以误治。

【解读】以上是胡老讲义、笔记内容,当讲解太阳病有恶寒,阳明病不恶寒时,常引用巴甫洛夫学说作精彩说明,在中西医结合上做出了典范:“巴甫洛夫条件反射试验,用电强烈刺激饥饿的狗之后给予食物,开始狗很痛苦,经反复刺激一段时间,形成条件反射后,对食物的渴望大大超出了电刺激,机体的感觉即被抑制。阳明里热对大脑刺激非常大,所以阳明病可以见到神昏、谵语,里热刺激过于亢奋时,恶寒就被抑制了,所以不恶寒反恶热。故发热而渴,不恶寒者,为温病,是个里热证。”

本条明示了太阳病、温病、风温概念,这样仲景书对伤寒、中风、温病、风温都已说明,并强调了其治疗原则。也就是说,《伤寒论》已具体论述了温病的证治。认为《伤寒论》是“专论治伤寒,不论治温病”的观点,是因为未真正读懂《伤寒论》。

要读懂《伤寒论》,必先明确它是经方辨证理论体系,是从症状反应上判定伤寒和温病,并未说伤寒是伤于寒,温病是伤于温(热)。王叔和、成无己以《黄帝内经》注《伤寒》是造成误读《伤寒》的主要原因。

本条重点论述风温治疗的注意事项,强调不能误下、误用火攻,实际包括不可发汗,胡老多次讲课指出:吴鞠通在《温病条辨》中用桂枝汤治疗风温是错误的,即强调风温不可发汗。

7.病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。

【注解】病初在表,有发热恶寒者,此为发于太阳病;亦有无热恶寒者,此为发于少阴病。发于阳七日愈,发于阴六日愈,为约略之词。至于“阳数七,阴数六”乃附会水火的成数,不可信。

【解读】本条前半段是《汤液》原文,是强调从症状反应上判断阳证还是阴证,病的初起在表分阴阳,则以发热恶寒者,为太阳病;无热恶寒者,为少阴病。本条的后半段很可能为混入的后人注释文字,以数字附会水火成数不看临床症状,当然不可信。

8.太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

【注解】太阳病自愈,一般不出七日,故谓以行其经尽故也。若至七日不自愈,邪有传里欲作阳明病者,可针足阳明以泄其邪,使其不传即愈。

【按】历来注家,大多据《黄帝内经》六经递传之说解释本条,此实大错,实践证明,病有自表传于里或半表半里者,亦有自半表半里传于里者,并亦有自表传于半表半表半里而又传于里者,试问,有谁见有阳明病而传于少阳？尤其六经传遍,回头复再从太阳病起,可真说是怪病了。书中为文确有语病,如前之“伤寒一日太阳受之”,和此条“欲作再经者”,词意均欠清楚,但全书精神一贯是表里相传,而无一条涉六经递传者,故读者决不可以词害意。

【解读】后世注家多以本条为据,谓《伤寒论》六经是《黄帝内经》的六经,章太炎曾进行有力批判。胡老在这里作了更进一步解释,指出本条文和其他条文存在一定语病,是用心读仲景书全文的体会。又《伤寒论》是张仲景论广经王叔和多次整理而成,针刺的内容是否是《汤液经法》原有,值得探讨。对待这类条文、这类问题,胡老提出要联系仲景书全文,要“全书精神一贯”,是读仲景书的重要方法。

有的注家以本条出现“七日”,即认为仲景讲“七日节律”,也是不符合临床实际的,看下条有十二日愈即可知。

9.太阳病欲解时,从巳至未上。

【注解】此附运气之说,不可信。以下各篇均有这种照例说法,均不释。

【解读】白天黑夜的气候变化对人体有一定影响,但临床上看不到太阳病欲解的时间,在巳时(上午9～11时)到未(下午3～4时)比在其他时间有什么优势,人类的干预却是很明显,如服药、盖衣被、空调等,白天患太阳病,晚上喝碗姜糖水或热水,加盖棉被出点汗,太阳病证就消除了,此常见于子时,这是人们的常识。经方、张仲景的六经辨证论治理论体系,其主旨是,根据病人患病后出现的症状来进行辨证论治,对病情的变化、预后也是根据症状反应,书中没有以时间、五运六气推衍病情的条文,故胡老明确标明“不可信”,即应给予批判。也可知,本条及以下各篇这种照例说法,不属经方理念,是后人加入有待商讨。

10.风家,表解而不了了者,十二日愈。

【注解】太阳中风,发汗表解,而仍有不了了之者,当在十二天的时候痊愈,这也是约略之词。

【解读】本条的“风家”,亦属胡老所称“书中为文确有语病”者,胡老明确为太阳中风证,符合临床所见。中风证因荣卫不和,发汗解表可祛邪,但正气虚邪易犯表,故易拖延十余日方愈。

本条提出十二日,前几条提出六日、七日,可见是约略之数,无特定意义。可证,“太阳病欲解时,从巳至未上”这种推测无意义。

11.病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

【注解】病人的身表虽似大热,但其人反欲加覆衣被者,是外假热而内真寒也;病人的身表虽似大寒,但其人反欲去其衣被者,是外假寒而内真热也。

【按】寒热有真假之辨,医者不可误于表面的假象,便处方药,如手足逆冷的白虎汤证、颜面潮红的四逆汤证均属其例。

【解读】本条的“皮肤”“骨髓”,作内外解,说明疾病的内在本质和外在现象有矛盾时,当从病人的征象和喜恶作周密的观察和分析,才能判断出寒热在里还是在表,才能判定寒热的真假。